Neuroleptický maligní syndrom, neurolepsie – co to je: příznaky

Neuroleptický maligní syndrom (NMS) je poměrně vzácná, ale životně nebezpečná komplikace [1, 6, 8, 15] způsobená užíváním různých psychofarmak [1, 4, 15], mezi nimiž hlavní role patří neuroleptikům [3, 4, 6, 7].

NMS je pozorována nejen v psychiatrické praxi. Může se vyskytnout u pacientů s jakoukoli patologií, stejně jako u zdravých jedinců v případech, kdy jsou jim předepsána antipsychotika [3, 20].

V souvislosti s rozšířeným používáním neuroleptik v psychiatrii, ale i jejich rostoucím využitím ve všeobecné somatické medicíně [26], jsou komplexní informace o NMS, jeho klinických projevech, metodách časné diagnostiky a efektivní léčbě aktuální nejen pro psychiatry, ale i pro lékaře jiných odborností [15, 26]. Kromě toho by měl být veškerý zdravotnický personál zapojený do psychofarmakologické terapie obeznámen s časnými příznaky NMS [9].

NMS se může vyvinout při použití neuroleptik různých chemických struktur, bez ohledu na dávkování a délku léčby [3-8, 13, 15, 16 20-22, 30, 31].

Mezi rizikové faktory rozvoje CNS patří podle řady autorů organická insuficience CNS [4, 7, 8, 11, 13, 20-22, 30], hyperergické pozadí s neurovegetativními a alergickými reakcemi [8], celková dehydratace a fyzické vyčerpání organismu [4, 7, 11, 13, 15, 16], dysfunkce štítné žlázy , dále zvýšená teplota a vlhkost vnějšího prostředí [20, 22, 30, 31, 7]. Vážná důležitost je přikládána také takovým faktorům, jako je anamnéza katatonie, epizody NMS nebo jiné nežádoucí účinky neuroleptické terapie, mužské pohlaví a relativně nízký věk – od 11 do 13 let [16, 20, 21, 20-40, 7, 11].

Klinické projevy NMS jsou charakterizovány centrální hypertermií a dalšími vegetativně-somatickými poruchami, extrapyramidovými příznaky, těžkým psychopatologickým obrazem se zakalením vědomí a katatonií a také patologickými posuny homeostázy [3, 4, 7, 8, 11, 13, 22, 31].

Obecně je klinický obraz NMS extrémně polymorfní, jeho příznaky se u různých pacientů značně liší [13, 22]. . Proto může být diagnostika NMS obtížná i pro zkušené specialisty [22]. Diagnóza NMS se stanoví vyloučením jiných onemocnění, která mohou vést k podobnému klinickému obrazu [1, 6, 8, 22, 30].

Existuje rozsáhlá literatura věnovaná různým aspektům problematiky NNS, ale většina publikací, zejména zahraničních, vychází z ojedinělých pozorování nebo z malého počtu z nich [8, 11, 30, 31]. Zároveň je vyjádřen názor [12], že každý případ NNS by měl být zveřejněn nebo umístěn na internetu na příslušných stránkách.

Účelem této práce je na poměrně velkém množství materiálu charakterizovat hlavní klinické projevy NMS, sledovat jejich četnost a identifikovat ty nejinformativnější pro diagnostiku.

Materiál a metody výzkumu

Studovali jsme a statisticky analyzovali archivní kazuistiky Krajské klinické nemocnice č. 1 (Tver) za 36 let (1975-2010), týkající se úspěšně ukončených záchvatů NMS (selektivně) a jejich fatálních následků (v plném rozsahu). Shromážděný materiál zahrnoval 39 pozorování. Dále byly použity literární údaje včetně zahraničních údajů za různé roky – 17 zdrojů [8, 10, 14, 15, 17-19, 23-25, 27-30, 32-34]. Celkem jsme měli k dispozici 89 pozorování CNS: 44 mužů, 45 žen; Věk pacientů se pohyboval od 12 do 81 let. Navíc 57,3 % pacientů bylo mladších 40 let. Ke zpracování dat byl použit softwarový balík „Statistica 6.0“ („Statsoft Inc.“, USA, 1999).

Výsledky a diskuse

V našem materiálu NMS komplikovala terapii různými antipsychotiky, klasickými i atypickými. Nejčastěji se jedná o nejběžnější léky v klinické praxi: haloperidol, aminazin, triftazin, tizercin, mazheptil. Méně často byly zmíněny azaleptin (klozapin), olanzapin, moditen-depot, frenolon, trisedyl, clopixol-akufaz, sonapax. V ojedinělých případech pacienti dostávali etaperazin, imap, seroquel, neuleptil, anafranil a chlorprotixen eglonil.

Po užití jednoho léku došlo k rozvoji NMS u 56,5 % pacientů, dvou léků u 14,1 %, tří léků u 9,4 % a čtyř a více léků u 20,0 %. Navíc 15,3 % pacientů dostávalo léky s prodlouženým uvolňováním (moditen-depot, imap, clopixol-acufase atd.). Výskyt NMS byl často způsoben kombinací haloperidolu s aminazinem, triftazinem, tizercinem a mazheptilem, stejně jako aminazinu s triftazinem, mazheptilem a tizercinem.

Ve 47 ​​případech (52,8 %) byla antipsychotická terapie komplikována projevy NMS do měsíce od zahájení léčby a ve 39 z nich (43,8 % všech pozorování) – v prvních 2 týdnech. U 4 pacientů (4,5 %) se NMS rozvinula po užívání neuroleptik déle než 90 dnů.

Analýza získaných dat týkajících se rizikových faktorů pro rozvoj NMS ukazuje na důležitost anamnestických informací v diagnostice této patologie. Ve více než polovině případů byly tedy v anamnéze pozorovány různé projevy nežádoucích účinků antipsychotik; Někteří pacienti měli v minulosti individuální známky NMS a epizody katatonie; Někteří měli v anamnéze alergie. Jako rizikové faktory CNS se ve studovaném materiálu jeví také organická insuficience CNS a dystyreóza.

Obvykle se u NMS časně objevují různé extrapyramidové neurologické účinky: akinetorigní syndrom se svalovou rigiditou, ztuhlostí, hypokinezí, dysartrií, amimií; akatizie, třes, dys- a hyperkinetické poruchy; hypersalivace, mastnota obličeje; poruchy polykání; poruchy močení [1, 5, 6, 8, 13, 16, 20-22, 30, 31]. Prezentovaný materiál také vykazoval různé extrapyramidové symptomy (Tabulka 1).

Tabulka 1. Klinické příznaky NMS.

Extrapyramidové příznaky

Maligní neuroleptický syndrom (NMS) – jedna z nejvzácnějších a nejnebezpečnějších extrapyramidových komplikací při použití silných neuroleptik, zejména těch s prodlouženým účinkem. V průměru se vyvine do 2 týdnů po začátku užívání léku nebo při zvýšení jeho dávky, ale syndrom se nejčastěji objevuje během prvních 24-72 hodin, ve 2/3 případů – v prvním týdnu léčby. V tomto případě jsou pozorovány příznaky jako centrální hypertermie, svalová hypertonicita, poruchy vědomí a komplex somatovegetativních poruch. Průběh NMS je doprovázen změnami hlavních parametrů homeostázy a funkce životně důležitých orgánů a systémů, které mohou vést až ke smrti.

Incidence NMS se podle literárních údajů pohybuje od 0,02 % do 3,23 % u pacientů užívajících antipsychotika. Podle posledních údajů se výskyt NMS snížil na 0,01–0,02 %. Úmrtnost na NMS se podle různých publikací pohybuje od 5 do 5 %.

Nejčastěji se NMS rozvíjí během neuroleptické léčby u pacientů se schizofrenií nebo schizoafektivní poruchou. Rozvoj NMS lze pozorovat při předepisování neuroleptik různých chemických skupin bez ohledu na jejich dávkování, ale vývoj komplikace je nejčastěji zaznamenán při předepisování tradičního antipsychotika – haloperidolu. Ve více než třetině případů může být výskyt NMS spojen s rychlým zvýšením dávek léků nebo přidáním nových léků se silnějším antipsychotickým účinkem. NMS se také může vyvinout po náhlém ukončení neuroleptické terapie na pozadí „abstinenčního syndromu“.

Etiologie a patogeneze

Etiologie a patogeneze NMS v současnosti nejsou plně objasněny. Většina výzkumníků vysvětluje vývoj NMS blokádou dopaminových receptorů v bazálních gangliích a hypotalamu. Dysfunkce hypotalamu může způsobit hypertermii a autonomní poruchy. Předpokládá se, že neuroleptika způsobují blokádu diencefalospinálního systému, což vede k disinhibici segmentálních neuronů sympatického nervového systému a rozvoji tachykardie, tachypnoe a arteriální hypertenze. Uvolňování katecholaminů může indukovat uvolňování vápníku ze sarkoplazmatického retikula, což vede ke zvýšenému svalovému tonu, hypermetabolismu ve svalech, rozpojení oxidativních fosforylačních procesů a zvýšené produkci tepla ve svalech a tukové tkáni. V tomto případě je také narušen přenos tepla (v důsledku vazokonstrikce). Zvýšené pocení nezajišťuje dostatečný přenos tepla a vede k dehydrataci. Neuroleptika mohou mít přímý účinek na svaly, narušovat fungování kalciových kanálů, mitochondriální funkce a měnit metabolismus glukózy. Zvýšené uvolňování norepinefrinu může způsobit leukocytózu. Blokáda dopaminových receptorů ve striatu může kromě rigidity způsobit dystonii, choreu a další pohybové poruchy.
Řada výzkumníků považuje NMS za projev akutní neuroleptické encefalopatie. Současně EEG odhalí známky metabolické encefalopatie s generalizovanou inhibicí elektrické aktivity mozku.

Příčinou smrti jsou narůstající poruchy homeostázy, především rovnováhy voda-elektrolyt a hemodynamiky, a edém mozku.

К rizikové faktory lze připsat:

1. Mužské pohlaví
2. Mladý věk (20-30 let).
3. Přítomnost mozkové organické insuficience u pacientek (TBI, předchozí infekce, intrauterinní vývojové znaky, chronická intoxikace)
4. Demence
5. fyzické vyčerpání
6. Dehydratace
7. Přijímání vysokých dávek neuroleptik, zejména na začátku léčby, a poté rychlé zvyšování lékové zátěže
8. Nedostatečná kontrola extrapyramidových symptomů
9. Hormonální nerovnováha
10. Acidobazická nerovnováha
11. genetická predispozice
12. Alkoholismus.

Klinický obraz

Do popředí přichází další tetráda příznaků :

• Hypertermie (obvykle nad 38 C)
• Generalizovaná svalová rigidita
• Zmatenost nebo snížené vědomí (dokonce až do kómatu)
• Vegetativní poruchy (nadměrné pocení, tachykardie, tachypnoe, kolísání krevního tlaku, poruchy srdečního rytmu, dušnost, bledá kůže, poruchy močení, oligurie)

Nejčasnějším příznakem rozvoje NMS je výskyt extrapyramidových příznaků se současnou exacerbací psychózy a rozvojem katatonických poruch ve formě strnulosti s fenomény negativismu a katalepsie. Podle závažnosti psychických a somatických poruch se rozlišují lehké, středně těžké a těžké (maligní) varianty průběhu NMS.

Mírná forma NMS je charakterizována následujícími příznaky: vzestup teploty na hodnoty subfebrilie, středně těžké somatovegetativní poruchy (tachykardie do 100 tepů/min, kolísání krevního tlaku v rozmezí 150/90 – 110/70 mm Hg) a změny laboratorních parametrů (zvýšené ESR na 18–30 – 15 mm/h mírně snížený počet lymfocytů v normě %). Nejsou žádné poruchy homeostázy nebo hemodynamické posuny. Psychopatologický obraz je určován afektivně-bludnými nebo oneiroidně-katatonickými poruchami.

Střední NMS je charakterizována zvýšením tělesné teploty na febrilní hodnoty (38–39 °C), výraznými somatovegetativními poruchami (dušnost s tachykardií až 120 tepů/min), významnými změnami laboratorních parametrů (zvýšení ESR na 35–50 mm/h, leukocytóza na 10×10^9/l, pokles počtu lymfocytů 10 %) na 15 lymfocytů. Je pozorována mírná hypovolémie a hypokalémie, zvýšené hladiny transamináz a kreatinfosfokinázy v krevní plazmě. Psychopatologický obraz určují poruchy vědomí oneiroidní a amentie podobné úrovně. Katatonické příznaky jsou představovány strnulostí s negativismem nebo otupělostí, večerními epizodami vzrušení s impulzivitou, řečovými a motorickými stereotypy.

V těžkých případech NMS na pozadí hypertermie, která může dosáhnout stupně hyperpyrexie, dochází k nárůstu somatovegetativních poruch (tachykardie dosahuje 120-140 tepů/min, dušnost až 30 dechů/min), narůstají poruchy voda-elektrolyt, zvyšují se poruchy hemodynamiky, v laboratorních parametrech jsou detekovány maximální posuny mm/hh,40 leukocytů70 12^10/l, snížení počtu lymfocytů na 9-3 %, výrazné zvýšení hladiny alaninových a aspartáttransamináz, kreatinfosfokinázy v krevní plazmě). Zakalení vědomí může dosáhnout úrovně amentie, soporózy a komatu. Stupor s otupělostí a negativismem je nahrazen nesoustředěným, na lůžko upoutaným chaotickým vzrušením nebo ochablým stuporem se sníženým svalovým tonusem a v extrémně těžkých případech úplnou nehybností s areflexií.

DSM-V poskytuje následující diagnostická kritéria pro NMS.

1. Rozvoj těžké svalové rigidity se současným zvýšením tělesné teploty na pozadí neuroleptické terapie.
2. Přítomnost dvou nebo více doprovodných příznaků: pocení, potíže s polykáním, třes, potíže s močením, změny vědomí od deliria do komatu, mutismus, tachykardie, zvýšený nebo nestabilní krevní tlak, leukocytóza, zvýšená aktivita kreatinfosfokinázy v krevní plazmě.

Komplikace

Ve 40 % případů je průběh NMS komplikován zápalem plic.

Existuje řada predisponujících faktorů pro rozvoj pneumonie u NMS:

1. nehybná poloha pacientů;
2. porušení exkurze hrudníku;
3. dysfagie;
4. snížená imunita.

Ve 25 % případů může být průběh NMS komplikován infekcí močového systému (uretritida, cystitida, pyelonefritida). Mezi další komplikace patří srdeční arytmie, plicní a mozkový edém, sepse a trombohemoragický syndrom.

Extrémně nepříznivý je vývoj generalizované alergické reakce s bulózní dermatitidou. Je charakterizován výskytem puchýřů (bull) různých velikostí v oblastech vystavených tlaku – lumbosakrální oblast, paty a lokty. Puchýře naplněné serózně-hemoragickým obsahem rychle praskají a na jejich místě se tvoří proleženiny s oblastmi nekrózy, které rychle hnisají a mohou vést k rozvoji sepse. Vzhled bulózní dermatitidy je doprovázen prudkým zhoršením stavu pacientů se zvyšující se hypertermií. Bully se mohou objevit od prvních dnů rozvoje NMS nebo se připojit za několik dní od začátku jeho vývoje, zejména v případech, kdy pacienti pokračují v neuroleptické léčbě. Pravděpodobnost výskytu takové komplikace u NMS je 10–15 %. Někteří vědci považují generalizovanou alergickou reakci s bulózní dermatitidou za nezávislou komplikaci neuroleptické terapie.

Léčba

1. Vysazení neuroleptik
2. Předepisování infuzní terapie zaměřené na úpravu parametrů homeostázy a především rovnováhy voda-elektrolyt. Léčba probíhá podle principů intenzivní terapie s nepřetržitými kapacími infuzemi koloidních a krystaloidních roztoků nahrazujících plazmu do centrálních a periferních žil pod kontrolou laboratorních parametrů (hematokrit, voda-elektrolyt, acidobazické a biochemické složení krve), centrálního žilního tlaku a diurézy. Plazmaferéza a hemosorpce jsou účinnou nelékovou detoxikací a imunokorekcí.
3. Úleva od psychomotorického neklidu: diazepam v dávce do 30 mg/den, fenazepam 3–5 mg/den, midazolam 10–15 mg/den nebo anestetika hexobarbital do 1 g/den a propofol v dávce 1–5 mg na 2 kg tělesné hmotnosti intravenózně.
4. Jedním z účinných způsobů léčby NMS je ECT (elektrokonvulzivní terapie). Použití ECT v počátečních fázích rozvoje NMS umožňuje krátkodobé zlepšení stavu pacientů se snížením hypertermie, katatonických příznaků a vyjasněním vědomí. ECT se provádí po korekci hlavních parametrů homeostázy a hemodynamiky. Není účinný u pacientů s amentivní poruchou vědomí, stuporem a komatem.

Při poskytování pomoci pacientům s NMS spolu se základními terapeutickými opatřeními zaměřenými na udržení funkce životně důležitých orgánů a systémů by měla hrát hlavní roli péče. Komplexní péče o pacienty zahrnuje: adekvátní výživu, dodržování lékařských předpisů, sledování pacienta, předcházení možným komplikacím a především trofickým poruchám. Při poskytování neodkladné péče pacientům v rozrušeném stavu je nutná měkká fixace, která zabrání sebepoškozování a umožní plnou intenzivní terapii.
Preventivní opatření k prevenci zápalu plic zahrnují užívání širokospektrých antibiotik a bronchodilatancií a časté změny polohy těla.

Předpověď

Prognóza průběhu NMS závisí na tom, jak rychle byla vysazena neuroleptická terapie a jak byla předepsána intenzivní infuzní terapie ke korekci homeostázy. Kritériem účinnosti léčby je pozitivní dynamika laboratorních parametrů s obnovením hlavních parametrů homeostázy a hemodynamiky, redukce hypertermie, redukce katatonických symptomů a projasnění vědomí. Včasným vysazením neuroleptik, adekvátní infuzní terapií, diferencovaným používáním metod eferentní terapie a ECT je možné u většiny pacientů dosáhnout léčebného efektu a zmírnit příznaky NMS během prvních 3–7 dnů.

Prevence

Po odeznění NMS se u většiny pacientů stále objevují produktivní psychopatologické poruchy v podobě bludů, halucinací a mentálních automatismů, vyžadujících podávání antipsychotické terapie. Navíc obnovení neuroleptické terapie je spojeno s vysokým rizikem recidivy komplikace (až 30 % případů). Nejbezpečnější možností je předepsat clozapin. Lék lze předepsat po úplné normalizaci somatického stavu pacientů a laboratorních parametrů a především krevního obrazu s poklesem ESR a zvýšením počtu lymfocytů na normální hodnotu. Alternativně lze zvážit ECT. V případě opakovaných exacerbací u pacientů se schizofrenií nebo schizoafektivní psychózou by měla být antipsychotická léčba podávána s opatrností s přihlédnutím k možnému relapsu NMS. Vzhledem k tomu, že NMS se nejčastěji vyvíjí na pozadí terapie tradičními neuroleptiky, je třeba při výběru terapie upřednostňovat atypická antipsychotika, která mají minimálně výrazný účinek na extrapyramidový nervový systém.

zdroje

1. Malin D. I. Maligní neuroleptický syndrom: diagnostika a terapie // Moderní terapie duševních poruch. – 2016. – Ne. 2. – S. 2-7.
2. Fedorova N.V., Vetokhina T.N. Diagnostika a léčba neuroleptických extrapyramidových syndromů: Učebnice // M.: RMAPO. – 2006.