Chronická pankreatitida – jak zklidnit slinivku?

Vynikající morfolog Abrikosov nazval pankreas „černým panterem“ – zdá se, že je klidný a není známo, kdy se „zlomí“. Chronická pankreatitida má fázově progresivní průběh a může vést k závažným komplikacím, zejména při neúčinné léčbě exacerbací a absenci restorativní léčby.

Co doporučit takovým pacientům v ambulantní fázi, jak se „uklidnit“ a obnovit funkci slinivky břišní, říká vedoucí katedry terapie a rodinné medicíny Ternopilské národní lékařské univerzity pojmenované po I.Ya. Gorbačovskij, viceprezident Ukrajinského klubu pankreatologů, člen Evropského klubu pankreatologů, doktor lékařských věd Liliya BABINETS.

Co vede k chronické pankreatitidě?

Moderní představy o příčinách chronické pankreatitidy (CP) shrnuje světově obecně uznávaná klasifikace etiologických rizikových faktorů M-ANNHEIM:

• Multiple – kombinace více faktorů: zneužívání alkoholu, tučná jídla, kouření, poruchy žlučových cest – problémy hepatobiliárního systému, akutní pankreatitida, obezita atd.;
• Alkohol – alkohol;
• Nikotin – nikotin;
• Nutrice – výživa (nevyvážená, přesycená živočišnými tuky, nedostatek bílkovin, vitamínů a mikroprvků);
• Heredity — dědičnost;
• Efaktory aferentních pankreatických vývodů – faktory ovlivňující průměr pankreatických vývodů a odtok sekretu;
• Iimunologické faktory – imunologické faktory;
• Miscelánové a metabolické faktory – různé další a metabolické faktory (hypercholesterolémie, nedostatek vitamínů a mikroprvků, endokrinní poruchy – diabetes mellitus, hypoparatyreóza atd.)

Jaké aktivity zahrnuje konzervativní léčba CP ambulantně?

• Pacient musí okamžitě a úplně přestat pít alkohol.
• Léčba diabetes mellitus, přičemž dávky inzulínu často musí být malé. Často je nutná konzultace s endokrinologem.
• Malé porce jídla jsou indikovány při bolesti a steatoree. Strava by měla být nízkotučná a bez vlákniny. Doporučují se nenasycené mastné kyseliny.
• Enzymová substituční terapie je indikována, pokud má pacient steatoreu.
• Vhodná analgetika.

Kvalita života pacientů s pakreatitidou a prognóza závisí na včasnosti a kvalitě diagnostiky, správné racionální cestě pacienta a také disciplinovanosti dodržování doporučení ošetřujícího lékaře o výživě, odvykání alkoholu a kouření. konstantní enzymoterapie a další doporučení. Dle mezinárodních standardů CP ve fázi nestabilní a stabilní remise i s mírnou exacerbací může a měl by být řízen praktickým lékařem – rodinným lékařem, s případnou konzultací s gastroenterologem v případě komplikací nebo nedostatečného účinku .

Při vlnových záchvatech bolesti břicha, které neuleví spazmolytika a jednoduchá analgetika, je nutná okamžitá hospitalizace pacienta na gastroenterologickém nebo chirurgickém oddělení.

Jak zklidnit slinivku?

Pro zajištění funkčního klidu pankreatu (PG) při exacerbacích chronické pankreatitidy je nutné snížit stimulaci její exokrinní funkce a zpomalit funkci pankreatických buněk. K tomuto účelu se předepisují blokátory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol aj.), které tlumí sekreci v žaludku a slinivce a mají analgetický účinek. Užívají se však nejdéle 8-10 dní z důvodu možného výskytu nadýmání, průjmu a hypergastrinémie, která stimuluje pankreatické buňky a zhoršuje průběh onemocnění.

Méně často doporučované (pokud pacient netoleruje blokátory protonové pumpy) jsou blokátory H2-histaminu (famotidin, nizatidin atd.). Bylo prokázáno, že tyto léky inhibují agregaci krevních destiček, snižují oxidační stres a mají antioxidační účinek.

Přečtěte si také

Kdy je předepsána enzymatická substituční terapie?

Při hypoenzymatické pankreatitidě (určuje se podle hladiny fekální elastázy, kdy je její hladina pod 200 mcg/g) se průběžně používají enzymatické přípravky s vysokým obsahem lipázy. V tomto případě hovoříme o výběru individualizované enzymatické substituční terapie, jejíž úspěšnost závisí na správné volbě enzymového preparátu.

Jeho výběr je určen:

• složení a aktivita složek,
• forma uvolňování (přednost se dává léčivům ve formě mikrokuliček o velikosti do 2 mm),
• Hladina pH v duodenu a stav jeho motility (enzymové přípravky v kombinaci s antacidy, H12 blokátory a dalšími antisekrečními látkami).

Existuje však názor, že pro úlevu od bolesti jsou vhodnější nezapouzdřené enzymy, ale tradiční tablety nebo prášek, protože enzymy v kapslích nemají čas se aktivovat v duodenu a nefungují na principu „zpětné vazby“, aniž by adekvátně eliminovaly syndrom bolesti.

Existují také zprávy, že v případě hypo- nebo překyselení je vhodné předepsat léky obsahující HCl a pepsin; v případě průjmu – léky obsahující velké dávky lipázy; zácpa – choleretické léky; plynatost – slavnostní a podobně.

Kritéria účinnosti dávky enzymu jsou: zastavení hubnutí, zvýšení tělesné hmotnosti, vymizení steatorey, snížení dyspeptických příznaků (plynatost), normalizace stolice, zlepšení chuti k jídlu.

Substituční terapie by měla být postupná

Toto schéma navrhl slavný gastroenterolog Yanevsky. Zahrnuje následující postupné fáze:

1. 20 tisíc lipázy za den;
2. zvýšení dávky lipázy na 40 tisíc;
3. Paralelně s enzymovými přípravky jsou předepisována antacida obsahující hliník;
4. snížení příjmu tuků ve stravě o 20-30 g denně;
5. kombinace enzymatických přípravků s inhibitory protonové pumpy nebo H2 blokátory v poloviční terapeutické dávce;
6. dekontaminaci tenkého střeva,
7. objasnění diagnózy a příčin špatného trávení.

Přečtěte si také

Co dělat, pokud existuje více než jeden problém?

Pro gastrogenní CP (na pozadí hypo- nebo anacidní gastritidy) se doporučuje předepisovat plantaglucid, acidin-pepsin, pepsidil v normálních dávkách.

Korekce metabolismu sacharidů se provádí pomocí léků snižujících hladinu glukózy nebo v extrémních případech předepsáním inzulínu. V takových případech je nutná konzultace s endokrinologem.

V přítomnosti dysbiózy tlustého střeva střevní antiseptika jsou předepsána s přechodem na užívání probiotik.

Za přítomnosti příznaků podvýživy někteří výzkumníci navrhují anabolické steroidy a v případě potřeby enterální a parenterální výživu (proteinové náhražky a tukové emulze intravenózně).

Vzhledem k tomu, že CP je onemocnění s nedostatkem antioxidantů, doporučuje se doplňkové podávání exogenních antioxidantů – α-tokoferol, β-karoten, flavonoidy, mikroprvky (Mg, Se, Zn).

Relevantní je předepisování esenciálních fosfolipidů, jejichž hlavní účinnou látkou je 1,2-dilinoleyl-fosfatidylcholin, který se podílí na regulaci metabolismu lipidů v hepatocytech a pankreatocytech, má antifibrotickou a antioxidační aktivitu a zvyšuje aktivitu kolagenázy.

V komplexní léčbě CP je vhodné používat antioxidační hepatoprotektorové léky na bázi ostropestřce mariánského a dalších.

Vitamíny „pro slinivku“ – buďte opatrní s dávkováním

Ke korekci trofologických poruch je kromě uvedených oblastí terapie nutné provádět substituční terapii vitamíny a mikroelementy, včetně komplexních multivitamin-polyminerálních přípravků s obsahem kyseliny askorbové, thiaminu, riboflavinu a kyseliny nikotinové, α-tokoferolu, retinolu, karoteny, karotenoidy, kyselina askorbová.

Většina vědců se domnívá, že nejvýhodnější je orální způsob podávání multivitamin-polyminerálních přípravků ve vyvážené komplexní formě. Měli byste se však poradit se svým lékařem, protože:

• zavedení zvýšených dávek vitamínů rozpustných v tucích, především retinolu a kalciferolu, někdy způsobuje hypervitaminózu,
• podávání kyseliny askorbové je doprovázeno metabolickými poruchami a nežádoucími účinky ve formě alergických reakcí, svědění kůže, zvýšené excitability a poruch spánku,
• zavedení vysokých terapeutických dávek α-tokoferolu, zejména vitaminů skupiny B, které se často používají ve farmakoterapii CP, obvykle nezpůsobuje nežádoucí účinky.

Z vitaminových komplexů nejvíce studovaných v klinické praxi je třeba vyzdvihnout multivitaminy v kombinaci s mikro- a makroprvky, někdy i s adaptogeny ve formě extraktu ženšenu, dále multivitaminové hypoalergenní komplexy vitaminů B se zvýšeným (5-10násobným ) obsah vitamínů.

Přečtěte si také

Používají se v komplexní léčbě CP nelékové metody?

Takové metody (léčba v sanatoriu, pití minerálních vod, bylinná medicína, reflexologie, api- a hirudoterapie atd.) se používají, ale klinické protokoly naznačují, že nemají dostatečnou úroveň důkazů.

Zvláštní pozornost by měla být věnována bylinné medicíně. V současné době se stále více využívá v praktickém zdravotnictví v mnoha zemích. K léčbě HP se používají: dřišťál, slaměnka, křídlatka, jahodník, kopřiva (kořeny), kukuřičné hedvábí, řešetlák, mochna vzpřímená, pampeliška, pastýřka, pšenice, křídlatka, túje, chmel, borůvky (listy), vlaštovičník, čekanka, šípek (kořen) atd. Je však třeba si uvědomit, že fytoterapeutická léčba je velmi dlouhodobá, obvykle trvá 2-3 roky. Proto se doporučuje střídat odběry každé 2-3 měsíce s přestávkami 10-14 dní. A to vždy pod dohledem bylinkářky.

Co je třeba vzít v úvahu ve stravě pacienta?

Ambulantně je předepsána normotrofní výživa (4-5krát denně v malých porcích).

S CP v akutní fázi. Ukazuje se snížení kalorického příjmu na 1500-1800 kcal, při zachování množství bílkovin na 80 g, sacharidů – 200 g a snížení tuku na 40-60 g. Jídlo by mělo být vařené, kašovité, s omezením základních živin. Dieta je dělená, každé 3 hodiny a tak dále po dobu 5-6 dnů, poté, pokud se stav pacienta zlepšil, dieta se rozšiřuje.

Pro CP ve fázi nestabilní remise a remise obsah kalorií se zvyšuje na 2500-2800 kcal, množství bílkovin se zvyšuje na 130-140 g (nízkotučný tvaroh, tvrdé sýry, maso, ryby), tuky – až 70 g, sacharidy – až 350 g. Jídlo se vaří, kaše, dusí s omezeným množstvím tuku, cukru a vyloučením produktů se silným šťávovým efektem (vývary, zelný vývar atd.).

Vzhledem k tomu, že diabetes mellitus se často vyvíjí s hypoenzymovou pankreatitidou, měli byste omezit snadno stravitelné sacharidy (cukr, med) a nahradit je xylitolem a sorbitolem. Omezení sacharidů je nutné i kvůli časté dysbióze střevního traktu, při které se zintenzivňují fermentační procesy. Zvláštní pozornost je věnována snížení spotřeby potravin, které zvyšují střevní motilitu a tvorbu plynu. Je třeba mít na paměti, že syrové vaječné bílky, luštěniny, rýže, pšenice mohou zvýšit projevy funkčního selhání slinivky břišní díky své inhibici pankreatických enzymů ve střevním lumen.

Při střevní dysbióze je nutné zvýšit množství zakysaných mléčných výrobků ve stravě, obohatit stravu o vitamíny a lipotropní látky (nízkotučný tvaroh, pohankové a ovesné vločky, vařené bílky apod.). Při absenci průjmu není vyloučena syrová zelenina (zelí, mrkev, salát atd.).

Zakázáno: alkohol, tučná, kořeněná jídla, konzervy, sycené nápoje, kyselá jablka a kyselé ovocné šťávy. Přejídání je také zakázáno. Strava: malé porce 5-6x denně.