TNM klasifikace zhoubných nádorů | Frau Klinik – klinika plastické chirurgie a kosmetologie

Nádory prsu. (Mezinárodní unie proti rakovině. Sedmé vydání, 2009. Editoři: L. H. S. Obin, M. K. Gospodarowicz, Ch. Wittekind. A John Willey & Sons. Ltd., publikace. Přeložil S. M. Portnoy).

“Ti, kteří správně určují řád věcí, se nazývají moudří”

Popis je uveden pod následujícími nadpisy:

• Klasifikační pravidla s postupy hodnocení pro kategorie T, N a M; mohou být použity další metody, pokud zlepšují přesnost hodnocení před léčbou
• Anatomické dělení
• Stanovení regionálních lymfatických uzlin
• Klinická klasifikace TNM
• pTNM Patologická anatomická klasifikace
• G Histologické stanovení stupně malignity
• Klasifikace R
• Seskupování podle fází
• Závěr

Klasifikace platí pro karcinomy mužských i ženských prsů. Je nutné histologické potvrzení diagnózy. Měla by být indikována anatomická lokalizace primárního nádoru, která se však při klasifikaci nezohledňuje. V případě více primárních nádorů v jednom prsu se pro klasifikaci použije nádor s nejvyšší T kategorií.

Pro hodnocení kategorií T, N a M se používají následující postupy:

• kategorie T – lékařské vyšetření a zobrazovací techniky jako mamografie;
• kategorie N – lékařské vyšetřovací a zobrazovací metody;
• Kategorie M – lékařské vyšetřovací a zobrazovací metody.

• Vsuvka (C50.0)
• Centrální oddělení (C50.1)
• Horní vnitřní kvadrant (C50.2)
• Dolní vnitřní kvadrant (C50.3)
• Horní vnější kvadrant (C50.4)
• Spodní-vnější kvadrant (C50.5)
• Kaudální lalok (C50.6)

Regionální lymfatické uzliny

Mezi regionální lymfatické uzliny patří:

1. Axilární (ipsilaterální): interpektorální (Rotterovy) uzliny a lymfatické uzliny umístěné podél axilární žíly a jejích přítoků, které lze rozdělit do následujících úrovní:
   • Úroveň I (dolní axilární): lymfatické uzliny umístěné laterálně od laterálního okraje malého prsního svalu;
   • Úroveň II (střední axilární): lymfatické uzliny umístěné mezi středním a bočním okrajem malého prsního svalu, stejně jako mezipektorální lymfatické uzliny (Rotter);
   • Úroveň III (apikální axilární): apikální axilární lymfatické uzliny a lymfatické uzliny umístěné mediálně od mediálního okraje malého prsního svalu, s výjimkou lymfatických uzlin označených jako podklíčkové.
     Poznámka: Intramamární lymfatické uzliny jsou kódovány jako axilární lymfatické uzliny I. úrovně.
2. Podklíčkové (ipsilaterální).
3. Vnitřní hrudní (ipsilaterální): lymfatické uzliny umístěné v mezižeberních prostorech podél okraje hrudní kosti na endotorakální fascii.
4. Supraclavikulární (ipsilaterální).
   Poznámka: Metastázy do jakýchkoli jiných lymfatických uzlin jsou kódovány jako vzdálené metastázy (M1), včetně cervikálních nebo kontralaterálních vnitřních lymfatických uzlin mléčné žlázy.

Klinická klasifikace TNM

• T – primární nádor
• TX – primární nádor nelze posoudit
• T0 – primární nádor nezjištěn
• Karcinom TIS in situ – neinvazivní rakovina
• Tis (DCIS) – neinvazivní duktální karcinom
• Tis (LCIS) – lobulární neinvazivní rakovina
• Tis (stránka) – Pagetova choroba bradavky nesouvisející s invazivní rakovinou nebo neinvazivní rakovinou (duktální a/nebo lobulární) v podložní tkáni prsu. Karcinomy prsu spojené s Pagetovou chorobou jsou klasifikovány na základě velikosti a charakteristik těchto nádorů a je třeba také uvést přítomnost Pagetovy choroby.
• T1 – maximální rozměr nádoru je 2 cm nebo méně.
  • T1mi – mikroinvaze 0,1 cm nebo méně v maximálním rozměru*
    Poznámka:* mikroinvaze je šíření rakovinných buněk přes bazální membránu do spodních tkání bez vytvoření ohniska většího než 0,1 cm v největším rozměru. Pokud je přítomno více ohnisek mikroinvaze, použije se pro staging pouze velikost největšího ohniska. (Velikost všech jednotlivých ohnisek by se neměla sčítat.) Je třeba poznamenat přítomnost mnohočetných ložisek mikroinvaze, stejně jako jejich spojení s mnoha většími invazivními rakovinami.
  • T1a – větší než 0,1 cm, ale ne více než 0,5 cm v maximálním rozměru
  • T1b – větší než 0,5 cm, ale ne více než 1 cm v maximálním rozměru
  • T1c – větší než 1 cm, ale ne více než 2 cm v maximálním rozměru
  • T4a – šíření na hrudní stěnu (neplatí pro izolované vrůstání do prsního svalu)
  • T4b – ulcerace, ipsilaterální kožní satelity nebo edém kůže (včetně vzhledu pomerančové kůže)
  • T4c – kombinace vlastností popsaných v T4a a T4b
  • T4d – edematózní-infiltrativní forma rakoviny
    Poznámka: Edematózní-infiltrativní forma rakoviny prsu je charakterizována výrazným ztluštěním kůže s okrajem podobným tomu, který se vyskytuje u erysipelu, obvykle bez základního nádoru. Klinicky klasifikovaná edematózně-infiltrativní forma karcinomu (T4d) v případech nepřítomnosti známek nádorové léze kůže při její biopsii a nepřítomnosti měřitelného primárního nádoru, při patologickém stagingu hodnocena jako pTX. Stažení kůže, stažení bradavek nebo jiné kožní příznaky jiné než ty, které jsou uvedeny v T4b a T4d; mohou být pozorovány v T1, T2 nebo T3, aniž by to ovlivnilo klasifikaci.
  • N – regionální lymfatické uzliny
  • NX – nelze hodnotit regionální lymfatické uzliny (např.
  • N0 – v regionálních lymfatických uzlinách nejsou žádné metastázy
  • N1 – metastázy v pohyblivých ipsilaterálních axilárních lymfatických uzlinách úrovně I, II
  • N2 – metastázy v ipsilaterální axilární lymfatické uzlině (uzlinách) úrovní I, II, které jsou podle klinických údajů fixované nebo srostlé; nebo klinicky detekovatelné* metastázy v ipsilaterální vnitřní mléčné uzlině (uzlinách) v nepřítomnosti klinicky detekovatelných metastáz v axilárních lymfatických uzlinách
    • N2a – metastázy v axilární lymfatické uzlině (uzlinách), fixované k sobě nebo k jiným strukturám
    • N2b – klinicky detekovatelné* metastázy pouze ve vnitřních lymfatických uzlinách mléčné žlázy v nepřítomnosti klinicky detekovatelných metastáz v axilárních lymfatických uzlinách
    • N3a – metastázy v podklíčkové lymfatické uzlině (uzlinách)
    • N3b – metastázy ve vnitřních mléčných a axilárních lymfatických uzlinách
    • N3c – metastázy v supraklavikulárních lymfatických uzlinách
      Poznámka:*Klinicky detekovatelný znamená buď skutečně detekovatelný pouze klinicky, nebo detekovatelný zobrazovacími technikami (s výjimkou lymfoscintigrafie) a má vlastnosti vysoce podezřelé z malignity, nebo potvrzený tenkojehlovou biopsií s cytologickým vyšetřením. Potvrzení klinicky detekovatelné metastázy tenkojehlovou aspirační biopsií bez excizní biopsie je indikováno přidáním písmene (f), např. cN3a(f). Excizní biopsie lymfatických uzlin nebo biopsie sentinelové lymfatické uzliny při absenci hodnocení pT umožňuje klasifikaci cN, např. cN1 Patologická klasifikace (pN) se používá pro excizi sentinelové lymfatické uzliny nebo biopsii pouze v kombinaci s patologickým hodnocením T.
    • M – vzdálené metastázy
    • M0 – neexistují žádné vzdálené metastázy
    • M1 – existují vzdálené metastázy

    Kategorie M1 a pM1 lze upřesnit podle umístění metastáz:

    • Plíce: PUL
    • Kostní dřeň: PODPRSENKA
    • Kosti: OSS
    • Pleura: PLE
    • Játra: HEP
    • Dutina břišní: PER
    • Mozek: PODPRSENKA
    • Nadledvinky: ADR
    • Lymfatické uzliny: LYM
    • Kůže: LYŽE
    • Ostatní: OTH

    pTNM patologická klasifikace

    • pT – primární nádor
      Patologická klasifikace vyžaduje posouzení primárního tumoru v nepřítomnosti makroskopicky detekovatelného tumoru na resekčním okraji. Případ lze klasifikovat, pokud je nádor na resekčním okraji určen pouze mikroskopicky. Kategorie pT odpovídají kategoriím T.
      Poznámka: Klasifikace pT zohledňuje velikost invazivní složky nádoru. Pokud existuje velká neinvazivní (in situ) složka (např. 4 cm) a malá invazivní složka (např. 0,5 cm), nádor je kódován jako pT1a.
    • pN – Regionální lymfatické uzliny
      Patologická klasifikace vyžaduje odstranění a vyšetření alespoň dolních lymfatických uzlin (stupeň I) (viz strana “Regionální lymfatické uzliny”). Při tomto typu operace se obvykle vyšetřuje 6 a více lymfatických uzlin. Pokud jsou lymfatické uzliny negativní, ale jejich počet je nižší než normální, případ je klasifikován jako pN0.
    • pNx – Stav regionálních lymfatických uzlin nelze posoudit (např. dříve odstraněné nebo neodstraněné)
    • pN0 – žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách*
      Poznámka: *izolované shluky nádorových buněk (ITC) jsou definovány jako jednotlivé nádorové buňky nebo malé shluky nádorových buněk ne větší než 0,2 mm v největším rozměru, které lze identifikovat konvenčním barvením hematoxylinem a eosinem nebo imunohistochemií. Dalším kritériem pro ITC může být hodnocení počtu buněk: shluk nejvýše 200 buněk v jednom histologickém řezu. Uzly obsahující pouze ITC jsou vyloučeny z počtu postižených uzlů pro účely kvalifikace N a jsou zahrnuty do celkového počtu zkoumaných uzlů. Izolované nádorové buňky typicky nevykazují metastatickou aktivitu (např. proliferaci nebo stromální reakci) nebo šíření mimo lymfatickou cévu nebo stěnu sinu. Případy s ITC v lymfatických uzlinách nebo vzdálených orgánech by měly být klasifikovány jako N0 nebo M0. Stejný přístup platí pro případy, kdy jsou nádorové buňky nebo jejich složky detekovány nemorfologickými metodami, jako je průtoková cytometrie nebo analýza DNA. Tyto případy se posuzují samostatně. Jsou klasifikovány takto:
      • pN0 – Žádné metastázy v lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, vyhledávání ITC nebylo provedeno
      • pN0(i-) – Žádné metastázy v lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, ITC nebyly zjištěny při morfologickém vyšetření
      • pN0(i+) – Bez metastáz v lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, ITC zjištěno při morfologickém vyšetření
      • pN0(mol-) – Bez metastáz v lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, ITC nezjištěno při nemorfologickém vyšetření
      • pN0(mol+) – Žádné metastázy v lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, ITC zjištěno při nemorfologickém vyšetření
      • pN0(i-)(sn) – Bez metastáz v sentinelových lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, ITC nezjištěno při morfologickém vyšetření
      • pN0(i+)(sn) – Bez metastáz v sentinelových lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, ITC zjištěno při morfologickém vyšetření
      • pN0(mol-)(sn) – Žádné metastázy v sentinelových lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, ITC nezjištěno při nemorfologickém vyšetření
      • pN0(mol+)(sn) – Bez metastáz do sentinelových lymfatických uzlin při histologickém vyšetření, ITC zjištěna při nemorfologickém vyšetření
      • pN0(mol+) – Žádné metastázy v lymfatických uzlinách při histologickém vyšetření, ITC zjištěno při nemorfologickém vyšetření
      • pN1mi – Mikrometastázy (více než 0,2 mm a/nebo více než 200 buněk, ale ne více než 2,0 mm)
      • pN1a – Metastázy v 1-3 axilárních lymfatických uzlinách, z toho alespoň 1 větší než 2 mm v největším rozměru
      • pN1b – vnitřní lymfatické uzliny mléčné žlázy s mikroskopickými nebo makroskopickými metastázami, stanovené biopsií sentinelové lymfatické uzliny, ale klinicky nedetekovatelné 1
      • pN1c – Metastázy v 1–3 axilárních lymfatických uzlinách a vnitřních lymfatických uzlinách mléčné žlázy s mikroskopickými nebo makroskopickými metastázami stanovenými biopsií sentinelové lymfatické uzliny, ale klinicky nedetekovatelné 1
      • pN2a – metastázy ve 4–9 ipsilaterálních axilárních lymfatických uzlinách, včetně alespoň jedné větší než 2 mm v největším rozměru
      • pN2b – metastázy v klinicky detekovatelných ipsilaterálních vnitřních lymfatických uzlinách mléčné žlázy v nepřítomnosti metastáz v axilárních lymfatických uzlinách
      • pN3a metastázy do 10 nebo více axilárních lymfatických uzlin, včetně alespoň jedné větší než 2 mm v největším rozměru, nebo metastázy do infraklavikulárních lymfatických uzlin
      • metastázy pN3b v klinicky detekovatelných ipsilaterálních vnitřních lymfatických uzlinách mléčné žlázy v přítomnosti metastáz v axilárních lymfatických uzlinách; nebo metastázy ve více než 1 axilárních lymfatických uzlinách a ve vnitřních lymfatických uzlinách mléčné žlázy s mikroskopickými nebo makroskopickými metastázami stanovenými biopsií sentinelové lymfatické uzliny, které však nejsou klinicky detekovatelné
      • Metastáza pN3c v ipsilaterálních supraklavikulárních lymfatických uzlinách

      G je histopatologický stupeň malignity.

      Pro histopatologický stupeň malignity viz: Elston CW, Ellis IO Patologické prognostické faktory u karcinomu prsu. I. Hodnota histologického stupně u karcinomu prsu: zkušenosti z velké studie s dlouhodobým sledováním. Histopathology 1991; 19:403-410.

      R klasifikace reziduálního tumoru

      Přítomnost nebo nepřítomnost reziduálního nádoru je popsána symbolem R (reziduální). TNM a pTNM popisují anatomický rozsah nádoru jako celku, bez zohlednění léčby. Mohou být doplněny o R klasifikaci, která popisuje stav nádoru po léčbě. Odráží účinek léčby, ovlivňuje následnou léčbu a je silným prognostickým faktorem.

      Definice kategorií R jsou následující:

      • RX – Přítomnost reziduálního tumoru nelze posoudit
      • R0 – Neexistuje žádný reziduální nádor
      • R1 – Mikroskopický reziduální nádor
      • R2 – Makroskopický reziduální nádor

      Seskupování podle fází

      • Fáze IA: T1*: N0: M0
      • Stupeň IB: T0, T1*: Nmi: M0
      • Stupeň IIA: T0, T1*: N1: M0; T2:N0:M0
      • Stupeň IIB: T2: N1: M0; T3:N0:M0
      • Stupeň IIIA: T0, T1*,T2: N2: M0; T3: N1, N2: M0
      • Stupeň IIIB: T4: N0, N1, N2: M0
      • Stupeň IIIC: libovolný T: N3: M0
      • Fáze IV: libovolné T: libovolné N: M1

      Poznámka: *T1 zahrnuje T1mi.

      • T1: ≤ 2 cm
      • T1mi: ≤ 0,1 cm
      • T1a: >0,1 cm až 0,5 cm
      • T1b: >0,5 cm až 1,0 cm
      • TT1c: >1,0 cm až 2,0 cm
      • T2: >2,0 cm až 5 cm
      • T3: >5 cm
      • T4: Hrudní stěna, kožní ulcerace, kožní satelity, kožní edém
      • T4a: Hrudní stěna
      • T4b: Kožní ulcerace, kožní satelity, kožní edém
      • T4c: Kombinace příznaků T4a a T4b
      • T4d: Edematózní-infiltrativní forma
      • N1: Pohyblivá axilární
      • pNlmi: mikrometastázy >1 až 0,2 mm
      • pN1a: 1-3 axilární uzliny
      • pN1b: vnitřní prsní uzliny s mikroskopickými nebo makroskopickými metastázami sentinelové uzliny, ale ne klinicky detekovatelné
      • pN1c: 1–3 axilární uzliny a vnitřní uzliny mléčné žlázy s mikroskopickými nebo makroskopickými metastázami sentinelové uzliny, které však nejsou klinicky detekovatelné
      • N2a: Pevná axilární
      • pN2a: 4-9 axilárních uzlin
      • N2b: vnitřní hrudní, klinicky nezpochybnitelné
      • pN2b: vnitřní uzliny mléčné žlázy klinicky definované bez axilárních uzlin
      • N3a: podklíčkové
      • pN3a: ≥10 axilárních uzlin nebo
      • N3b: vnitřní prsní a axilární
      • pN3b: klinicky detekovatelné vnitřní prsní uzliny s axilární uzlinou (uzlinami) nebo více než 3 axilárními uzlinami s mikroskopickými metastázami detekovanými biopsií sentinelové lymfatické uzliny, ale klinicky nedetekovatelné
      • N3c: Supraklavikulární
      • pN3c: supraklavikulární

      Onkomamologie

      

      • Rakoviny prsní
      • Prevence rakoviny prsu
      • Léčba karcinomu prsu

      nemoci prsu

      Cystické patologie

      

      • Aterom prsu
      • cysta prsu

    • Těsnění, komponenty

      

      • Zpevnění v hrudníku
      • Uzliny v mléčné žláze

    • Bolest

      • Bolest v podpaží
      • Bolest v prsou

      Omlazení obličeje

      • Utáhněte ovál obličeje
      • Odstraňte dvojitou bradu
      • Omlazení krku a dekoltu
      • Odstraňte ochablou pokožku
      • Odstraňte vrásky
      • Odstraňte nasolabiální záhyby
      • Odstraňte váčky a kruhy pod očima

      Intimní oblast

      • Vaginální omlazení
      • Korekce stydkých pysků
      • Léčba inkontinence