Jaké jsou výhody a poškození antibiotik u akutní bakteriální konjunktivitidy? | Cochrane

Zánětlivá oční onemocnění jsou jedním z nejdůležitějších problémů v oftalmologii pro jejich vysokou prevalenci, časté postižení mladých lidí v produktivním věku a riziko invalidizujících následků. V Republice Bashkortostan (RB) zánětlivá oftalmopatologie pevně zaujímá 2. místo v návštěvnosti – 23 %, po refrakčních a akomodačních poruchách – 40,0 %. Tvoří asi 40 % ambulantních pacientů (zejména v létě) a má velmi významnou souvislost (cca 80 %) s případy dočasné invalidity. Například podíl konjunktivitidy na struktuře zánětlivé oční patologie v Běloruské republice měl největší specifickou váhu: v průměru 52,7 %, keratitida tvořila 3,2 % (1,5–3,8 %), přední uveitida nebo iridocyklitida – 1,2 % [1–3]. Méně často jsou detekovány zánětlivé léze vnitřních membrán oka: uveitida, chorioretinitida, neuritida (5,8 %), i když tato onemocnění jsou častou příčinou sníženého vidění a slepoty [4–6].

Ve struktuře bakteriálních konjunktivitid, keratitid a rohovkových vředů je infekčním agens nejčastěji bakteriální grampozitivní flóra (Staphylococcus Aureus, Streptococcus spp. aj.), v posledních letech je však zaznamenán nárůst nejagresivnějších, gramnegativních patogenů (Pseudomonas aeruginosa), zástupci čeledi Enteraceaphil7-11, Haemophilus.

Terapie bakteriálních zánětlivých očních onemocnění zahrnuje použití různých antibakteriálních léků (sulfonamidy, antiseptika, nitrofurany – grampozitivní a gramnegativní bakterie, stejně jako chlamydie, trichomonas, lamblia jsou na ně citlivé), z nichž prvořadý význam mají antibiotika (ze starověké řečtiny: anti – proti + bios – život). Jedná se o látky přírodního nebo polosyntetického původu, které jsou schopny potlačit růst určitých mikroorganismů nebo způsobit jejich smrt. V oftalmologické praxi jsou na ně kladeny následující požadavky: rychlé dosažení účinku, dobrá penetrace hematooftalmickou bariérou, vysoká aktivita léčiva při nízké koncentraci, široké spektrum antibakteriálního působení, minimální nežádoucí účinky a nízká toxicita (včetně blízkosti fyziologického pH slz). Antibiotika (AB), na rozdíl od antiseptik, mají antibakteriální aktivitu nejen při zevní aplikaci (včetně instilací), ale i v biologickém prostředí těla při systémovém použití (obvykle perorálně, intramuskulárně, intravenózně atd.) [7, 9, 12-15].

U většiny akutních infekčních očních onemocnění (konjunktivitida, episkleritida, keratitida atd.) je možná lokální léčba očními kapkami a mastmi. V případě nitroočních infekcí střední a těžké závažnosti se používají i jiné místní způsoby aplikace (subkonjunktivální, para- nebo retrobulbární, intravitreální) a v některých případech, např. při těžkém poškození oka, může být nutná další celková antibiotická terapie (perorálně, intravenózně a intramuskulárně).

Existují různé klasifikace antibiotik. Například podle chemické struktury je obvyklé rozlišovat následující skupiny AB:

1. Beta-laktamy – nejznámější z nich jsou peniciliny a cefalosporiny, dále monobaktamy a karbapenemy;

2. Aminoglykosidy jsou jednou z prvních tříd antibiotik, zejména streptomycin se používá od roku 1944; jejich hlavní klinický význam spočívá v aktivitě proti aerobním gramnegativním bakteriím, jsou však vysoce toxické, jejich působení je baktericidní, spojené s narušením syntézy proteinů ribozomy;

3. Tetracykliny – bakteriostatické působení proti grampozitivním a gramnegativním bakteriím potlačením biosyntézy mikrobiálních buněčných proteinů;

4. Makrolidy jsou AB se složitou cyklickou strukturou a bakteriostatickým účinkem, jehož mechanismus je spojen s blokádou ribozomální membrány a supresí RNA-dependentní syntézy proteinů v mikrobiální buňce;

5. Chinolony – zahrnuje 2 hlavní skupiny, které se zásadně liší strukturou, aktivitou, farmakokinetikou a rozsahem indikací: nefluorované chinolony a fluorochinolony;

6. Další AB – např. antituberkulózní a antimykotické a další skupiny – polymyxin B sulfát, gramicidin aj. [3, 14, 16].

Samostatně podle našeho názoru stojí za zmínku chinolony, které se v klinické praxi používají již od počátku 60. let dvacátého století. Mechanismem účinku se zásadně liší od ostatních AB, což zajišťuje jejich aktivitu proti rezistentním, včetně multirezistentním, kmenům mikroorganismů. Chinolony vykazují baktericidní účinek inhibicí dvou životně důležitých enzymů mikrobiální buňky – DNA gyrázy a topoizomerázy IV, čímž narušují syntézu DNA. V posledních letech se jedná o nejdynamičtěji se rozvíjející skupinu širokospektrálních AB, mezi kterými se rozlišují 4 generace.

1. generace – kyseliny nalidixová, oxolinová a pipemidová (účinné primárně proti gramnegativní flóře, ale nevytvářejí vysoké koncentrace v krvi a tkáních);

II generace – syntetické (tj. nemají přírodní analog) fluorochinolony, schválené pro klinické použití od počátku 80. let (ciprofloxacin, lomefloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin). Vyznačují se širokým spektrem antimikrobiálního působení, včetně stafylokoků, vysokou baktericidní aktivitou a dobrou farmakokinetikou, což umožňuje jejich použití k léčbě infekcí různých lokalizací, vč. přední segment oka;

Třetí generace – fluorochinolony, zaváděné do praxe od poloviny 90. let 9. století (levofloxacin, sparfloxacin) a čtvrtá generace – moxifloxacin aj., se vyznačují vyšší aktivitou proti grampozitivním bakteriím (především pneumokokům), intracelulárním patogenům, anaerobům (IV. generace) a ještě lepší farmakokinetikou. Vysoká baktericidní aktivita fluorochinolonů umožnila vyvinout lékové formy řady léčiv (ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, norfloxacin aj.) pro lokální použití, především ve formě očních kapek, méně často ušních kapek [17, 21-XNUMX].

Také podle spektra antimikrobiálního účinku se mezi AB rozlišují:

1. AB působící především na grampozitivní a gramnegativní koky a grampozitivní mikroby (několik typů penicilinových AB; makrolidy a cefalosporiny 1. generace – cefalexin aj.);

2. Širokospektrální AB, aktivní proti grampozitivním a gramnegativním tyčinkám (semisyntetické širokospektré peniciliny; aminoglykosidy 2. generace – gentamicin a tobramycin a XNUMX. generace – amikacin; tetracykliny; cefalosporiny XNUMX. generace – cefazolin aj.);

3. Aktivní AB proti gramnegativním tyčinkám (cefalosporiny 3. generace – cefuroxim, ceftriaxon);

4. Antituberkulotika (nejúčinnější z nich jsou isoniazid a rifampicin, středně účinné streptomycin, kanamycin, amikacin, ofloxacin, ciprofloxacin aj.);

Podle mechanismu účinku se antibiotika dělí do 3 skupin: ta, která zabraňují tvorbě buněčné stěny mikroorganismu (peniciliny a cefalosporiny); ničení molekulární struktury a fungování buněčných membrán (antifungální antibiotika); zabraňující produkci RNA polymerázy (rifampicin), proteinu a nukleových kyselin na úrovni ribozomů (makrolidy, tetracykliny, aminoglykosidy).

Na základě účinku na bakteriální organismy se antibiotika dělí na baktericidní (zabíjející bakterie např. zničením jejich vnější membrány – peniciliny, aminoglykosidy, cefalosporiny aj.) a bakteriostatická (inhibující reprodukci mikroorganismů – tetracykliny, makrolidy aj.).

Hlavní skupiny očních antibakteriálních léků, které máme k dispozici (včetně antibiotik), jsou následující: sulfonamidy (sulfacetamid nebo sulfacyl-albucid sodný, 10-20% oční kapky), amfenikoly (chloramfenikol nebo chloramfenikol, kapky 0,25%), tetracykliny (1% tetracyklinová mast a mast nemitil 10 tis mast – nettacin a nettavisc, 0,3% azithromycin kapky – azidrop), aminoglykosidy (1,5% kapky a 0,3% mast gentamicin a tobramycin – tobrex), fluorochinolony (0,5% kapky a mast ciprofloxacin – oftocipro, oční/ušní kapky norfloxacin – normax, lomefloxacin – okacin, 0,3% ofloxacin kapky a mast – floxal, 0,3% levofloxacin kapky – oftakvix, 0,5% moxifloxacin kapky – vigamox, 0,5% gatifloxacin kapky – zimar.bakterie fusidové přípravky s narušením bílkovin a kapky 0,3% buněčný nežádoucích účinků léků) [1, 3, 15, 16-22]. Je třeba poznamenat, že sulfonamidy jsou méně účinné než moderní antibiotika a jsou toxičtější, takže použití těchto léků jako monoterapie (včetně vývoje rezistence) v oftalmologické praxi v posledních letech výrazně kleslo. Sulfonamidy se však v některých případech používají v případech intolerance antibiotik nebo rezistence mikrobiální flóry k antibiotikům.

Je třeba poznamenat, že v posledních letech se citlivost moderních antibakteriálních látek a zejména AB na patogenní mikroflóru výrazně snížila. Například asi 50 % stafylokoků není citlivých na sulfonamidy, mezi které patří sulfacyl sodný, který má bakteriostatický účinek. Všichni výzkumníci zdůrazňují nárůst počtu patogenů rezistentních na antibiotika způsobujících oční infekce. Antibiotická rezistence je schopnost mikroorganismu odolávat působení antibiotika. Rezistence stafylokoků na chloramfenikol (levomycetin) je tedy poměrně vysoká (od 30 % do 60 %) – širokospektrální antibiotikum s bakteriostatickým účinkem, které je spojeno s narušením syntézy proteinů ribozomy. Rezistence stafylokoků na tetracyklin, zejména u konjunktivitidy způsobené S. aureus a Haemophilis influenza, je 21 %, v ostatních případech dokonce 32 %; na erythromycin – téměř 25% a na gentamicin, který je široce používán v oční chirurgii, za posledních 10 let byl zaznamenán na úrovni 15-30% a počet rezistentních kmenů patogenů u vředů rohovky dosahuje 63,6%. Rezistence na další AB ze stejné skupiny – tobramycin – se pohybuje od 10,7 do 32,8 % [25–29].

Pokud jde o fluorochinolony, 80 % patogenů izolovaných z bakteriálních infekcí rohovky způsobených Pseudomonas bylo citlivých na ciprofloxacin. Rezistence k tomuto léku se vyvíjí extrémně pomalu, protože na jedné straně po působení ciprofloxacinu nezůstávají prakticky žádné perzistentní mikroorganismy a na druhé straně bakteriální buňky nemají enzymy, které jej inaktivují. Vzhledem k častému používání tohoto léku v praktické praxi však lze stále pozorovat zvýšení rezistence mikroorganismů vůči ciprofloxacinu [13]. Podle jiných údajů se tak četnost detekce kmenů S. aureus u konjunktivitidy a keratitidy rezistentní na ciprofloxacin během 5 let zvýšila z 8 % na 20,7 %. Existují i ​​další studie, které ukazují, že rezistence stafylokoků na ciprofloxacin je 11 %, na norfloxacin – 27 %, na lomefloxacin – 18 %. Z 279 kmenů patogenů izolovaných z bakteriálních vředů rohovky bylo 20 % rezistentních k ofloxacinu a 15 % k levofloxacinu [20, 25, 30]. Je třeba poznamenat, že na pozadí použití přípravků kyseliny fusidové (fucithalmické) byl zaznamenán poměrně nízký výskyt rezistence – pouze v rozmezí 7–15 % [22, 31].

V důsledku nárůstu antibiotické rezistence vzrostl význam antiseptik (kyselina boritá, manganistan draselný, pikloxidin, miramistin, rivanol, dusičnan stříbrný, nitrofural, léky obsahující soli stříbra – 1% roztok dusičnanu stříbrného, ​​2% roztok collargolu, 1% roztok protargolu atd.). Pomáhají zastavit nebo zabránit růstu a reprodukci patogenních mikroorganismů a plní dezinfekční funkci. Antiseptika (AS) mají zpravidla široké spektrum účinku a používají se u infekčních onemocnění bakteriálního, virového nebo plísňového původu a také jako prevence pooperačních komplikací. Antiseptika jsou účinná v boji proti rezistentním kmenům bakterií, které se obtížně léčí antibiotiky. Další výhodou očních antiseptik je, že prakticky nezpůsobují alergie a nepůsobí systémově, kdežto AB často vyvolávají alergické a toxické reakce (např. aminoglykosidy a chloramfenikol jsou vysoce toxické, zvláště posledně jmenovaný, který má zejména při systémovém použití až hematotoxicitu) a další nežádoucí vedlejší účinky.

Antiseptika mohou a měla by být použita okamžitě od samého počátku akutního infekčního procesu. Ale aby bylo možné předepsat AB, je podle racionální antibiotické terapie nutné provést testy (stěr, kultivace, citlivost na AB), aby se vybral správný lék (s výjimkou širokospektrých AB v naléhavých případech), ale to vyžaduje čas. Použití antiseptických kapek v této situaci (až do získání výsledku) je optimálním řešením. Obecně se oční antiseptika používají k prevenci infekčních komplikací v pooperačním období, při poranění spojivky a rohovky, např. při vstupu cizích těles, a k léčbě blefaritidy, stysu, konjunktivitidy, keratitidy a dalších zánětlivých onemocnění, zejména předního segmentu oka. Mezi nejoblíbenější z těchto očních kapek je třeba vyzdvihnout: omistin (benzyldimethyl), širokospektrální antiseptikum s imunostimulačními vlastnostmi (oční analog známého miramistinu ve formě 0,01% očních kapek) a vitabact (pikloxidin hydrochlorid), další antiseptikum se silným antimikrobiálním účinkem, které je účinné i proti širokému spektru mikroorganismů a je často předepisováno i pro malé děti. 31].

V současné době se pro léčbu zánětlivých onemocnění v oftalmologii používají kombinované léky obsahující více antibiotik najednou, nejčastěji však AB a kortikosteroid. Kombinovaným lékem obsahujícím tři antibiotika se synergickou interakcí je tedy kolbiocin. Obsahuje chloramfenikol nebo chloramfenikol (10 mg – 2,5x více než v kapkách) a rolitetracyklin (5 mg), které mají bakteriostatický účinek, a také kolistin, který poskytuje baktericidní účinek. Levomycetin působí na grampozitivní a gramnegativní bakterie, tetracyklin – hlavně na grampozitivní flóru, dále chlamydie a mykoplazmata, kolistin – na gramnegativní bakterie vč. pro Pseudomonas aeruginosa. Hlavní kmeny gram+ a gram– bakterií, které způsobují nejčastější infekce předního segmentu oka, včetně 75 % stafylokokových kmenů rezistentních na metylin [34].

Kombinované léky obsahující AB a kortikosteroid mají antibakteriální, protizánětlivé, imunosupresivní a antialergické účinky. Složkou takových kombinovaných léků jsou různé AB a kortikosteroidy s dlouhodobým účinkem (až 72 hodin) – dexamethason nebo betamethason, které se vyznačují nejen vysokou účinností, ale při lokální aplikaci i nízkou absorpcí do krevního řečiště. To snižuje pravděpodobnost jejich systémových nežádoucích účinků, ale nevylučuje lokální nežádoucí účinky při dlouhodobém užívání: zvýšený nitrooční tlak, rozvoj subkapsulární katarakty, sekundární infekce a zpomalení regeneračních procesů. Kromě toho přítomnost steroidu ve složení kombinovaných léků určuje kontraindikace pro jejich použití. Jedná se o potvrzené případy nebo podezření na virová onemocnění předního segmentu oka, zejména rohovky a sliznice očních víček v akutním období (prvních 10-14 dní), akutní bakteriální zánět spojivek a keratitidy, oční onemocnění tuberkulózní a mykotické etiologie, stavy po odstranění cizího tělesa z rohovky, dětství, těhotenství a kojení. Kortikosteroidy by měly být používány s opatrností u pacientů s vysokým rizikem zvýšeného nitroočního tlaku.

V oftalmologické praxi jsou široce používána tato kombinovaná léčiva: tobradex (tobramycin – aminoglykosid a dexamethason), sofradex (framycin – aminoglykosid, gramicidin – ze skupiny polypeptidových antibiotik a dexamethason), eubetal (chloramfenikol, rolitetracyklin, kolistin + beta-methason, skupina dexamethason a dexametazon AB), garazon (gentamicin a betamethason), maxitrol (neomycin – aminoglykosid, polymyxin B – ze skupiny polypeptidových antibiotik a dexamethason), kombinil DUO (ciprofloxacin a dexamethason).

Indikace pro použití takových kombinovaných antibakteriálních látek: zánětlivé jevy po úrazech a operacích (prevence a léčba), uveitida, sympatická oftalmie, episkleritida, skleritida, keratitida v období rekonvalescence (včetně např. adenovirové etiologie) za předpokladu, že rohovka je kompletně epitelizována (rozacea-keratitida, rosacea-keratitida, chemická suprese po popálení kornatěním a po chemickém supresi rohovky epitelizace rohovky), alergická a chronická oční onemocnění (dermatitida očních víček, blefaritida, konjunktivitida a keratokonjunktivitida), chalazion atd. Způsob aplikace, dávkování a délka užívání kombinovaných léků s obsahem steroidu závisí na závažnosti patologického procesu, obvykle se však doporučuje používat 3-4x denně až 6x týdně a ve vzácných případech maximálně zrušení při odeznění zánětlivého procesu [6, 13, 15, 16].

Zánětlivá oční onemocnění jsou jedním z nejdůležitějších problémů oftalmologie. Mohou být způsobeny různými infekčními agens, které jsou nejčastěji bakteriální. Terapie bakteriálních infekčních a zánětlivých onemocnění předního segmentu oka zahrnuje použití různých antibakteriálních léků, mezi nimiž mají prvořadý význam antibiotika. Z této skupiny léčiv vyniká skupina chinolonů, především syntetické fluorochinolony, které se vyznačují širokým spektrem baktericidního účinku, poměrně vysokou účinností, nízkou úrovní rezistence mikroorganismů vůči nim a četností nežádoucích účinků, jakož i dobrou snášenlivostí pacienty, tzn. Nejoptimálněji splňují požadavky na moderní antimikrobiální látky pro lokální použití. V určitých klinických situacích a indikacích je vhodné použít oční antiseptika a kombinované léky obsahující více antibiotik s různým účinkem, případně antibiotikum a kortikosteroid.

Zdrojová strana: 89-93

Lokální antibiotika mohou zlepšit stav (snížit známky a příznaky) a také zlepšit bakteriální clearance u pacientů s akutní bakteriální konjunktivitidou. Některá antibiotika však mohou mít nežádoucí účinky na oči nebo oční víčka; neexistuje žádný důkaz, že antibiotika způsobují systémové nežádoucí účinky na jiné orgány a systémy.

Co je akutní bakteriální konjunktivitida?

Akutní bakteriální konjunktivitida je stav, který se vyznačuje zarudnutím a zánětem tenké bílé vrstvy oční bulvy a vnitřního povrchu očních víček jednoho nebo obou očí v důsledku bakteriální infekce. Akutní bakteriální konjunktivitida je obvykle nakažlivá, proto se postiženým dětem a pracujícím dospělým doporučuje vyhýbat se škole nebo práci. Naštěstí se to ve většině případů samovolně upraví.

Jak se akutní bakteriální konjunktivitida léčí?

Lidem s akutní bakteriální konjunktivitidou je často podávána místní léčba infekce, obvykle ve formě očních kapek nebo antibiotické masti, aby se urychlilo zotavení. Výhody antibiotik však byly zpochybněny vzhledem k tomu, že mohou způsobit podráždění nebo alergickou reakci kolem očí nebo okolní kůže.

Co jsme chtěli vědět?

Zkoumali jsme, zda antibiotika samotná nebo v kombinaci se steroidy mohou zlepšit stav (snížit známky a příznaky růžového oka) nebo pomoci zbavit se bakterií, které způsobují růžové oko. Posuzovali jsme také, zda by antibiotika měla nepříznivé účinky na oči.

Co jsme udělali?

Provedli jsme systematický přehled hledáním studií, které porovnávaly antibiotické oční kapky, masti nebo tablety s neaktivní kontrolou. Shrnuli jsme výsledky těchto studií a uvedli výsledky spolu s naší mírou důvěry v ně na základě toho, jak byly studie provedeny.

co jsme našli?

Zjistili jsme, že antibiotika pravděpodobně zlepší klinické a mikrobiologické vyléčení po léčbě ve srovnání s placebem. Užívání antibiotik bylo také spojeno s tím, že méně účastníků předčasně ukončilo léčbu. U některých lidí však nefluorované chinolony jiné než fluorované mohou ve srovnání s placebem způsobit nežádoucí účinky na oči nebo oční víčka, ačkoli jistota důkazu je velmi nízká. Nebylo prokázáno, že by antibiotika mohla způsobit systémové vedlejší účinky, jako je bolest hlavy nebo změny čichu.

Jaká jsou omezení tohoto důkazu?

Aktuální aktualizace je zaměřena na dospělé a děti ve věku od jednoho měsíce. Tyto důkazy proto nelze rozšířit na antibiotickou léčbu novorozenecké konjunktivitidy u kojenců mladších jednoho měsíce. Nenašli jsme žádné studie, které by porovnávaly účinky stejných antibiotik s krátkodobým a dlouhodobým užíváním. Tento přehled proto nemohl mluvit pro ani proti délce léčby akutní bakteriální konjunktivitidy.

Jak relevantní je tento důkaz?

Důkazy jsou aktuální do dubna 2022.

Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.

Poznámky k překladu:

Překlad: Ikhambaeva Ainur Nygymanovna. Střih: Ziganshina Liliya Evgenievna. Koordinace projektu překladu do ruštiny: Cochrane Russia – Cochrane Russia na základě Ruské lékařské akademie dalšího odborného vzdělávání (RMANPO). V případě dotazů souvisejících s tímto překladem kontaktujte: [email protected]