Hydronefróza u dětí – léčba, diagnostika, příznaky a příčiny onemocnění | Nikolajev V. V.

Hlavní metody léčby jsou rozděleny na tradiční a chirurgické. Léčba hydronefrózy první skupinou metod zahrnuje užívání léků před nebo po operaci.

Hydronefróza – operace je indikována u:

• bolest v oblasti ledvin;
• krev v moči;
• renální dysfunkce;
• infekce ledvin;
• tvorba ledvinových kamenů;
• vznik chronického selhání ledvin.

Proč se operace provádí?

• Aby se odstranily příčiny onemocnění.
• K regeneraci normální funkce ledvin.
• Obnovení její normální anatomické struktury.

Léčba hydronefrózy chirurgickým zákrokem:

• rentgenová endoskopie;
• otevřený plast;
• laparoskopická a retroperitoneoskopická plastická chirurgie;
• robotická plastická chirurgie.

Ale i před operací je důležité se ujistit, že hydronefróza ledvin zůstává relevantní a léčba nepřinesla výsledky.

Takže například u dětí „funkční hydronefróza“, která je aktivně pozorována, nemusí vyžadovat operaci a s věkem zmizí. Existují i ​​specifické anatomické vlastnosti a parametry pánve, kdy není zkreslen funkční renální potenciál, nejsou klinické příznaky a testy zůstávají v normálních mezích.

Rentgenová endoskopie

Provádí se pomocí endoskopických nástrojů přes fyziologické otvory močového systému nebo speciální punkce. Koordinace operace se provádí pomocí kamery a monitoru a také pomocí rentgenového zařízení (C-oblouk).

Mezi tyto typy chirurgických zákroků patří:

• endopyelotomie;
• endoureterotomie;
• bougienage;
• balónková dilatace.

Výhody této operace:

• dobrá vizualizace;
• schopnost dosáhnout jejich absolutní eliminace krátkými zúženími močovodu nebo PUS;
• menší traumatizace;
• zpravidla po operaci nejsou žádné jizvy;
• krátká doba zotavení.

• rizika relapsu;
• nízká účinnost v podmínkách prodloužených kontrakcí;
• hrozba komplikací ve formě krvácení z přídatných renálních cév.

Navíc taková operace vyžaduje poměrně dlouhé školení zdravotnického personálu. Způsob se volí na základě daných podmínek, je individuální.

Otevřená plastická chirurgie

Donedávna byly považovány za jedinečně účinnou metodu.

• vysoké procento pozitivních účinků;
• schopnost provést resekci pánve a močovodu, jejich repozici, pokud je přítomna další céva dolního renálního pólu;
• snadnost provedení (naprostá většina urologů je v tomto přístupu kompetentní).

• znatelná jizva po operaci (estetická vada);
• riziko zranění v důsledku kombinace působivého objemu tkáně;
• dlouhé rehabilitační období;
• riziko tvorby kýly po operaci;
• dlouhodobé užívání antibiotik a anestetik.

Byly vyvinuty stovky metod pyeloplastiky, ale nejmodernější jsou Anderson-Heinz, Foley, Calp-De Weerde atd.

Pokud jsou striktury ureteru krátké, provádí se resekce zúžené oblasti a následně anastomóza, pokud jsou dlouhodobé, provádí se ureteroplastika s fragmentem tenkého střeva.

Laparoskopická plastická chirurgie

Jedná se o inovativní minimálně invazivní metodu, která má vysokou účinnost, srovnatelnou s otevřenou chirurgickou metodou, ale prakticky nemá své nevýhody.

• technickost chirurgické intervence díky kvalitní a kompletní vizualizaci a také ověřené manipulaci s nástroji;
• dobrý estetický efekt (zůstává několik lehce viditelných jizev do cca 10 mm);
• nízké riziko poranění a snížená intenzita bolesti po operaci;
• krátká doba rehabilitace;
• časná aktivita pacienta;
• jasné snížení počtu antibiotik a anestetik užívaných po operaci;
• rychlé dosažení psychické rovnováhy pacienta.

• operace, pokud je zjištěna hydronefróza, se vyznačuje tím, že její cena je poměrně vysoká (kvůli použití drahého spotřebního materiálu);
• školení zdravotnického personálu kompetentního v tomto přístupu vyžaduje peníze a čas.

Způsoby provádění tohoto typu operace zahrnují instalaci několika trokarů, kterými se do požadované oblasti vloží kamera a specializované nástroje. Oxid uhličitý pak prochází skrz a vytváří pracovní zónu. Dále je nemocná ledvina izolována z blízké tkáně, vyšetřena a příčina hydronefrózy je přesně diagnostikována. Poté ji eliminují, případně provedou resekci pánve s další plastickou operací, aplikují novou anastomózu a zavedou specializovaný katétr-stent.

Pooperační období a prognóza

Rehabilitace pacienta v nemocničním prostředí trvá přibližně 3 až 5 dní.

Stent zavedený během operace se odstraní po 1-1,5 měsíci. Do každodenního režimu a rytmu života se pacient vrací do 2 týdnů od data operace.

Účinnost se ve skutečnosti blíží 100 %, proto je prognóza onemocnění většinou pozitivní. Pro zjištění aktuálního stavu operované ledviny je pacient po operaci aktivně vyšetřován a pozorován lékařem.

Robotické operace

Hydronefróza ledvin může vyžadovat chirurgický zákrok pomocí špičkové technologie, i když náklady na takový zásah se zvýší. Základem techniky je použití robotického systému DaVinchi. Umožňuje provádět operace s vysokou přesností pomocí specializovaných robotických ramen. Ale lidský faktor je stále přítomen. Chirurg zůstává v přímé blízkosti systému a řídí jej. Manipulátory, které mají mnohem větší akční potenciál ve srovnání s rukou, pracují s vysokou přesností v operační oblasti, produkují pohyby v těžko dostupných místech a umožňují prakticky bezkrevnou operaci s vynikajícím plastickým výsledkem.

Hydronefróza je dilatace sběrného systému ledviny (zejména pánve), ke které dochází v důsledku přítomnosti překážky odtoku moči v místě spojení pánve a močovodu (v oblasti pyeloureterálního segmentu) .

Nikolajev Vasilij Viktorovič

• Profesor
• Doktor lékařských věd
• Dětský chirurg
• Dětský androlog
• Dětský urolog

Co je hydronefróza nebo obstrukce ureteropelvického spojení?

Hydronefróza je dilatace sběrného systému ledviny (zejména pánve), ke které dochází v důsledku přítomnosti překážky odtoku moči v místě spojení pánve a močovodu (v oblasti pyeloureterálního segmentu) . Močové cesty zahrnují (shora dolů) ledvinové kalichy, ledvinovou pánvičku, močovody, močový měchýř a močovou trubici. Ledvinová pánvička a kalichy tvoří společně sběrný systém ledvin.

Proč je hydronefróza nebezpečná?

Závažná obstrukce odtoku moči z ledviny vede k výraznému rozšíření ledvinné pánvičky a často k nevratnému poškození funkce ledvin. Stupeň expanze sběrného systému ledvin je úměrný tlaku moči v něm a značně se liší. Mírná překážka toku moči způsobuje mírnou dilataci ledvinové pánvičky (pyelectáza) a obvykle není doprovázena poruchou funkce ledvin, ale pouze zvyšuje riziko pyelonefritidy.

Jaké jsou příčiny hydronefrózy u dětí?

U dětí je v drtivé většině případů způsobena vrozená hydronefróza, která je dána anatomickými důvody. Existují vnější a vnitřní příčiny hydronefrózy. Vnitřní příčinou je vrozené zúžení močovodu, způsobené nedostatečně vyvinutým jeho průsvitem, a je častější než jiné. Vnějšími příčinami jsou abnormální odchod močovodu z ledvinné pánvičky a další céva způsobující kompresi močovodu.

Jak se hydronefróza diagnostikuje a jaké jsou její příznaky?

Hydronefróza je zařazena do skupiny onemocnění provázených expanzí ledvinné pánvičky (pyelectáza), kterou lze snadno zjistit při ultrazvukovém vyšetření plodu. Proto je většina případů hydronefrózy detekována in utero. Pokud není diagnóza stanovena před narozením, může se hydronefróza projevit krví v moči (hematurie), infekcí močových cest, bolestí břicha nebo hmotou v břiše.

Jak se stanoví konečná diagnóza?

Prvním krokem při diagnostice hydronefrózy je ultrazvuk plodu. Sběrný systém ledviny je viditelný při ultrazvukovém vyšetření již v 15. týdnu intrauterinního období. Prvním příznakem ultrazvuku je dilatace ledvinné pánvičky. Přetrvává-li dilatace ledvinné pánvičky i po narození dítěte, rozhoduje dětský urolog o nutnosti hlubšího urologického vyšetření. Při podezření na hydronefrózu by dítě mělo podstoupit následující vyšetření:

• Ultrazvuk ledvin a močového měchýře před a po močení. Ultrazvukový specialista může vidět známky poškození renálního parenchymu a rozlišit mírný, střední a těžký stupeň hydronefrózy. Pokud jsou výsledky pochybné, lze provést ultrazvukové vyšetření s vodní zátěží a diuretiky, které umožňuje přesnější posouzení stupně obstrukce ureteropelvického segmentu.
• Mikční cystouretrografie je radiografické vyšetření močového měchýře a močové trubice, které se provádí při podezření na vezikoureterální reflux nebo ucpaný tok moči z močového měchýře.
• Vylučovací (intravenózní) urografie – po nitrožilním podání je radiokontrastní látka vylučována ledvinami a jejich sběrné systémy se stávají viditelnými na RTG snímcích. Studie umožňuje posoudit stupeň obstrukce.
• Nefroscintigrafie je radioizotopová studie ledvin. Používá se k posouzení funkce ledvin a stupně obstrukce odtoku moči.

Na základě výše uvedených studií musí odborník rozhodnout, jak závažná je obstrukce ureteropelvické junkce, zda představuje hrozbu pro ledvinu nebo se může vyřešit sama. U novorozenců je diagnóza často zřejmá až 3-4 týdny po narození. Během prvních 3 týdnů po porodu se výrazně mění vodní bilance v těle novorozence, funkce ledvin a s nimi se mění i velikost ledvinné pánvičky.

Jak se léčí hydronefróza?

Počáteční projevy hydronefrózy často samy vymizí, ale někdy progredují. Doporučuje se první 2 roky života sledovat odborníkem ultrazvukovými vyšetřeními 4-3x ročně, ve vyšším věku XNUMXx ročně.

Průměrný stupeň hydronefrózy může mít pozitivní i negativní dynamiku. Pokud se během pozorování zvětší expanze ledvinné pánvičky, je nutné provést operační léčbu. Ultrazvukové vyšetření během prvního roku života se středně těžkou hydronefrózou se provádí každé 2-3 měsíce.

Těžká hydronefróza s prudkým narušením odtoku moči z ledviny vyžaduje okamžitou chirurgickou intervenci.

Jak se provádí operace hydronefrózy?

Operace hydronefrózy zahrnuje excizi úzkého úseku močovodu a vytvoření nového širokého spojení (anastomóza, anastomóza) mezi močovodem a ledvinnou pánvičkou. Operace se nazývá pyeloplastika.

Nejběžnější operační technikou je Heins-Andersenova pyeloplastika. Zúžená oblast močovodu se obvykle nachází přímo v blízkosti ledvinové pánvičky. Po odříznutí močovodu se podélně vypreparuje jeho úsek nejblíže ledvině, načež se okraje ureterálního řezu sešijí okraji symetrického (kongruentního) podélného řezu na ledvinné pánvičce. Obvykle se po operaci ponechává trubice přes spojení ureteru a ledvinné pánvičky, aby se zajistil rovnoměrný lumen anastomózy a zabránilo se jejímu srůstu a deformaci. Druhý konec hadičky může být vyveden do močového měchýře (vnitřní drenážní stent) nebo přes ledvinovou tkáň (slepý katétr).

Jak dlouho musí dítě po operaci zůstat v nemocnici?

Délka pobytu dítěte v nemocnici po operaci závisí na způsobu odvodu moči z operované ledviny. Při instalaci vnitřního drenážního stentu není nutná další drenáž pro odvod moči z ledviny a hospitalizační pooperační období se zkracuje na 5-9 dní. Stent se odstraňuje jeden až jeden a půl měsíce po operaci pomocí tenkého nástroje zavedeného přes močovou trubici.

Pokud během operace není instalován stent, ale katétr-figurína, která je vyvedena ledvinou, je paralelně s ní instalována drenážní trubice (nefrostomie), aby byl zajištěn volný odtok moči z operované ledviny. V tomto případě musí dítě zůstat v nemocnici delší dobu – asi 3 týdny. Volbu derivace moči provádí chirurg během operace.

Specifika léčby a anestezie jsou stanovena s přihlédnutím k a projednána s operujícím chirurgem.

Jak účinná je pyeloplastika?

Podle našich údajů je účinnost pyeloplastiky asi 92–95 %. Po operaci se funkce ledvin téměř vždy zlepší a v některých případech dosáhne funkce zdravé ledviny. Současně mohou přetrvávat strukturální změny ledviny (deformace kalichů, zmenšení tloušťky parenchymu). Zvláště významné reziduální změny jsou pozorovány v případech těžké hydronefrózy.

Existují nějaké způsoby, jak předpovědět průběh hydronefrózy u novorozence?

V současné době neexistuje žádná metoda, která by určila, jak se hydronefróza u novorozence vyvine. Nejsprávnějším přístupem je proto dynamické sledování stavu ledvin zkušeným urologem. Hlavní metodou hodnocení při dynamickém pozorování je ultrazvuk. Obtížnost předpovědi vývoje hydronefrózy u novorozence je dána nestabilním metabolismem vody, měnící se funkcí ledvin a možností dozrávání jejích orgánů a tkání. Tyto procesy mohou vést k vymizení dilatace ledvinné pánvičky nebo stabilizaci její velikosti. Zároveň při dlouhých intervalech mezi vyšetřeními (více než 2 měsíce) je možné přehlédnout začátek zhoršení stavu ledvin a opozdit se s operací.

Konzultace (od 0 do 18 let) se provádějí na klinice Ruské dětské klinické nemocnice (Moskva, Leninsky Prospekt 117)