Ascites – Onemocnění jater a žlučových cest – MSD Manual Professional Edition

Tyto informace vám pomohou připravit se na vaši paracentézu v MSK. Také vám řekne, co můžete očekávat před, během a po paracentéze. Paracentéze se také říká punkce břicha.

Co je to paracentéza?

Paracentéza je postup k odstranění nahromaděné tekutiny z břicha (břicha). Toto nahromadění tekutiny se nazývá ascites. Ascites může být bolestivý.

Ascites může být způsoben:

• rakovina;
• infekce;
• zánět (edém);
• trauma břicha;
• cirhóza, což je zjizvení jaterní tkáně.

Během paracentézy vám lékař zavede do břicha katetr (malou ohebnou hadičku). Přebytečná tekutina bude odváděna katétrem.

Co očekávat před paracentézou

Před zákrokem můžete podstoupit několik testů, jako například:

• Ultrazvuk k detekci tekutiny v břišní dutině.
• Krevní testy.
• Jakákoli další vyšetření nezbytná k naplánování vaší léčby.

Váš poskytovatel zdravotní péče s vámi před zákrokem prodiskutuje, co můžete jíst a pít.

Co dělat před paracentézou

Zeptejte se na své léky

Možná budete muset před zákrokem přestat užívat některé léky. Poraďte se se svým poskytovatelem zdravotní péče o tom, které léky můžete přestat užívat.

Níže je uvedeno několik běžných příkladů, ale existují i ​​​​další. Nezapomeňte svému zdravotnickému týmu říci o všech lécích, které užíváte, včetně léků na předpis a volně prodejných léků. Lék na předpis je lék, který lze získat pouze na lékařský předpis. Volně prodejný lék je lék, který lze koupit bez lékařského předpisu.

V období před zákrokem je velmi důležité správně užívat léky. Pokud tento požadavek nesplníte, možná budeme muset váš postup zrušit.

Léky na ředění krve

Antikoagulancia jsou léky, které ovlivňují srážlivost krve. Pokud užíváte nějaká antikoagulancia, zeptejte se svého poskytovatele zdravotní péče, co je pro vás nejlepší. Může vám doporučit vysazení léků. To bude záviset na typu zákroku, který podstupujete, a důvodu, proč užíváte antikoagulancia.

Následují příklady běžných léků na ředění krve. Existují i ​​další, takže o všech lécích, které užíváte, řekněte svému zdravotnickému týmu. Nepřestávejte užívat přípravek na ředění krve, aniž byste si promluvili se svým ošetřujícím týmem.

• Apixaban (Eliquis®)
• Aspirin
• Celecoxib (Celebrex®)
• Cilostazol (Pletal®)
• klopidogrel (Plavix®)
• Dabigatran (Pradaxa®)
• Dalteparin (Fragmin®)
• Dipyridamol (Persantine®)
• Edoxaban (Savaysa®)
• Enoxaparin (Lovenox®)
• Fondaparinux (Arixtra®)
• Heparin (subkutánní podání)

• Meloxicam (Mobic®)
• nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je ibuprofen (Advil®, Motrin®) a naproxen (Aleve®)
• Pentoxifylline (Trental®)
• prasugrel (Effient®)
• Rivaroxaban (Xarelto®)
• Sulfasalazin (Azulfidine®, Sulfazine®)
• Ticagrelor (Brilinta®)
• Tinzaparin (Innohep®)
• Warfarin (Jantoven®, Coumadin®)

Co můžete očekávat po příjezdu

Lékaři, sestry a další zdravotnický personál vás požádají, abyste řekli a napsali své jméno a datum narození. To je nezbytné pro vaši bezpečnost. Je možné, že ve stejný den podstupují zákrok lidé s podobným nebo úplně stejným jménem.

Když nastane čas na převlečení, dostanete nemocniční plášť a protiskluzové ponožky.

Co očekávat během paracentézy

Když nastane čas na vaši proceduru, člen vašeho pečovatelského týmu vás doprovodí do ošetřovny. Pomůže vám lehnout si na vyšetřovací stůl nebo polohovací křeslo.

Vaše sestra zavede IV do jedné z vašich žil, obvykle do ruky nebo paže, pokud nemáte:

• centrální žilní katétr (CVC) nebo jiný typ CVC;
• periferně zavedený centrální katétr (PICC);
• implantovaný port (často nazývaný Mediport nebo Port-A-Cath).

Tekutiny vám mohou být podávány prostřednictvím IV, CVC, PICC nebo implantovaného portu.

Budete také připojeni k zařízení pro sledování srdečního tepu, dýchání, teploty a krevního tlaku.

Pak vám někdo z vašeho zdravotnického týmu pomůže lehnout si na záda. Lékař vám vyšetří břicho pomocí ultrazvuku. Ultrazvuk je diagnostická skenovací technika, která využívá zvukové vlny k vytváření obrazů vnitřních orgánů.

Ultrazvuk pomůže lékaři odhalit hromadění tekutin. Když to lékař najde, označí místo na kůži fixem. V tomto okamžiku bude do břišní dutiny zaveden katétr, který odvede přebytečnou tekutinu.

Po ultrazvuku vám jeden z vašeho zdravotnického týmu vyčistí břicho. Poté vám bude podáno lokální anestetikum, které znecitliví oblast, kam bude katétr zaveden. K podání anestetika vám bude podána injekce (výstřel).

Jakmile je oblast znecitlivěna, lékař vám vpíchne jehlu do břicha. Poté zavede katétr do břišní dutiny punkcí (místo, kde bude zavedena jehla). Katétr je připojen malou hadičkou k lahvičce. Tekutina z břišní dutiny bude odváděna do lahvičky katetrem. Nehýbejte se, když je katétr na místě.

Po vypuštění dostatečného množství tekutiny lékař katétr vyjme. Poté na místo vpichu přiloží malý obvaz.

Doba trvání paracentézy bude záviset na množství odebrané tekutiny.

Tekutina, která je odstraněna, bude odeslána do laboratoře, aby váš lékař mohl určit příčinu nahromadění tekutiny.

Co očekávat po paracentéze

• Po dokončení procedury si budete moci chvíli odpočinout. Poté, až budete připraveni, vám sestra pomůže pomalu vstát. Informujte svého poskytovatele zdravotní péče, pokud se vám točí hlava nebo se vám točí hlava (pocit, že omdlíte).
• Po proceduře bude váš žaludek měkčí. To je v pořádku. Stane se měkčí na dotek, jak je ascites během procedury odváděn.
• Po zákroku můžete pociťovat bolest nebo nepohodlí. Promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče o lécích proti bolesti, které můžete užívat, jako je Tylenol® a Advil®.
• Po výkonu je mírný únik tekutiny z místa vpichu považován za normální. Váš poskytovatel zdravotní péče vám poskytne další obvazy, které ochrání váš oděv v případě úniku. Pokud tekutina z místa vpichu nadále uniká 24 hodin (1 den) po zákroku, zavolejte svého poskytovatele zdravotní péče.

Co čekat po návratu domů

• Nesundávejte obvaz po dobu 24 hodin po zákroku.
• Sprchovat se můžete 24 hodin po zákroku. Odstraňte obvaz a omyjte místo vpichu mýdlem a vodou. Pokud z místa vpichu uniká tekutina, můžete na místo přiložit čistý obvaz.
• Po zákroku se můžete vrátit ke svým běžným činnostem, pokud vám poskytovatel zdravotní péče neřekne jinak.

Kdy kontaktovat svého poskytovatele zdravotní péče

Zavolejte svého poskytovatele zdravotní péče, pokud máte:

• zarudnutí místa vpichu;
• rostoucí bolest v břišní dutině;
• teplota 100,4 °F (38,0 °C) nebo vyšší;
• třes nebo zimnice;
• problémy s dýcháním;
• zvýšený únik tekutiny z místa vpichu 24 hodin po výkonu.

Máte-li dotazy nebo obavy, obraťte se na svého poskytovatele zdravotní péče. Člen vašeho pečovatelského týmu odpoví pondělí až pátek od 9:5 do XNUMX:XNUMX Mimo tyto hodiny můžete zanechat zprávu nebo si promluvit s jiným poskytovatelem MSK. V pohotovosti je vždy lékař nebo sestra. Pokud si nejste jisti, jak kontaktovat svého poskytovatele zdravotní péče, zavolejte na .

Máte-li dotazy nebo obavy, obraťte se na svého poskytovatele zdravotní péče. Člen vašeho pečovatelského týmu odpoví pondělí až pátek od 9:5 do XNUMX:XNUMX Mimo tyto hodiny můžete zanechat zprávu nebo si promluvit s jiným poskytovatelem MSK. V pohotovosti je vždy lékař nebo sestra. Pokud si nejste jisti, jak kontaktovat svého poskytovatele zdravotní péče, zavolejte na .

Pro více informací navštivte naši virtuální knihovnu na www.mskcc.org/pe.

O vaší paracentéze (poklepání břicha) — Poslední aktualizace 3. září 2024
Všechna práva vyhrazena a vlastní Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Ascites je přítomnost volné tekutiny v břišní dutině. Nejčastější příčinou ascitu je portální hypertenze. Příznaky jsou obvykle způsobeny distenzí břicha. Diagnóza je založena na fyzikálním vyšetření a často na nálezech ultrazvuku nebo CT. Léčba zahrnuje dietu bez sodíku, diuretika a terapeutickou paracentézu. Ascitická tekutina se může infikovat (spontánní bakteriální peritonitida), často doprovázená bolestí a horečkou. Diagnostika infekce zahrnuje analýzu ascitické tekutiny a kultivace. Léčba probíhá antibiotiky.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Etiologie ascitu

Příčinou ascitu může být onemocnění jater, obvykle chronické, ale někdy akutní, ascites může být také způsoben příčinami, které nesouvisejí s patologií jater.

Jaterní příčiny zahrnout následující:

• Portální hypertenze (která představuje > 90 % všech případů onemocnění jater), obvykle v důsledku cirhózy jater
• chronická hepatitida
• Těžká alkoholická hepatitida bez cirhózy
• Obstrukce jaterních žil (např. Budd-Chiariho syndrom)

Při trombóze portální žíly se ascites obvykle nevyskytuje, s výjimkou případů současného hepatocelulárního poškození.

Extrahepatální příčiny zahrnout následující:

• Generalizovaná retence tekutin spojená se systémovými onemocněními (např. srdeční selhání, nefrotický syndrom, těžká hypoalbuminémie, konstrikční perikarditida)
• Peritoneální onemocnění (např. karcinomatózní nebo infekční zánět pobřišnice, únik žluči způsobený chirurgickým zákrokem nebo jinými lékařskými zákroky)
• Mezi vzácnější příčiny patří renální dialýza, pankreatitida, systémový lupus erythematodes a endokrinní poruchy (např. myxedém).

Patofyziologie ascitu

Mechanismy jsou složité a ne zcela pochopené. Faktory zahrnují splanchnickou vazodilataci způsobenou uvolňováním oxidu dusnatého, změny v portálních Starlingových silách (nízký onkotický tlak v důsledku hypoalbuminémie a zvýšeného portálního venózního tlaku), patologická renální retence sodíku (koncentrace sodíku v moči typicky

Mechanismy, které se pravděpodobně podílejí na retenci sodíku ledvinami, zahrnují aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron; zvýšený tonus sympatiku; intrarenální zkrat s odtokem krve z kůry; zvýšená produkce oxidu dusnatého a změny v tvorbě nebo metabolismu antidiuretického hormonu, kininů, prostaglandinů a atriálního natriuretického faktoru. Splanchnická arteriální vazodilatace může sloužit jako spouštěč; konkrétní role a interakce těchto patologických změn zůstávají nejasné.

Příznaky a známky ascitu

Malé množství ascitické tekutiny nezpůsobuje žádné příznaky. Jeho mírné množství vede ke zvětšení objemu břicha a přibývání na váze. Velké množství tekutiny může způsobit nespecifický pocit plnosti, ale skutečná bolest je vzácná a naznačuje jinou příčinu akutní bolesti břicha. Pokud ascites způsobuje, že bránice stojí vysoko, může se objevit dušnost. Příznaky spontánní bakteriální peritonitidy (SBP) mohou zahrnovat nové stížnosti na břišní diskomfort a horečku.

Diagnostika ascitu

• Ultrazvuk nebo CT, pokud zjevné fyzické příznaky nestačí
• Často studium parametrů ascitické tekutiny

Diagnóza může být založena na fyzikálním vyšetření, pokud je množství tekutiny velké, ale zobrazovací testy jsou citlivější. Ultrazvuk a CT detekují mnohem menší objemy tekutiny (100–200 ml) než fyzikální vyšetření. Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) by měla být také podezřelá, pokud má pacient s ascitem také bolesti břicha, horečku nebo nevysvětlitelné zhoršení. SBP však může být také asymptomatický; jediným příznakem může být zhoršení syntetické funkce jater nebo akutní poškození ledvin. Léčebný práh by měl být nízký, protože oddálení léčby má za následek vysokou mortalitu.

Diagnostická abdominální paracentéza by měla být provedena v kterémkoli z následujících případů:

• nově diagnostikovaný ascites;
• Příčina jeho vzniku není známa.
• podezření na SBP.

Přibližně 50-100 ml tekutiny se odebere a analyzuje pro obecné fyzikální vyšetření, stanovení proteinu, počítání buněk a identifikaci druhů, kultivaci, a pokud je to klinicky indikováno, cytologii, acidorezistentní barvení bacily a/nebo testování amylázy. Na rozdíl od ascitu v důsledku zánětu nebo infekce je ascites v důsledku portální hypertenze charakterizován čirou, slámově zbarvenou tekutinou s nízkým obsahem proteinů a polymorfonukleárních (PMN) leukocytů (250 buněk/μl, znamená to SBP, zatímco tekutina smíchaná s krví naznačuje nádor nebo tuberkulózu. Vzácný, mléčný (chylózní) ascites je nejčastěji známkou lymfomu nebo uzávěru lymfatických cest.

Léčba ascitu

• Dieta s omezením sodíku
• Někdy spironolakton, případně s přidaným furosemidem
• Někdy terapeutická paracentéza

(Viz také praktický pokyn Americké asociace pro studium jaterních onemocnění [AASLD] Pokyny AASLD 2021 pro diagnostiku, hodnocení a léčbu ascitu, spontánní bakteriální peritonitidy [SBP] a hepatorenálního syndromu.)

Dieta s omezením sodíku (2000 mg/den) je první a nejbezpečnější léčbou ascitu spojeného s portální hypertenzí. Diuretika by měla být použita, pokud dieta s omezením sodíku po dobu několika dnů je neúčinná. Obvykle je účinný spironolakton (perorální dávka v rozmezí od 50 mg jednou denně do 1 mg dvakrát denně). Pokud je spironolakton neúčinný, je třeba přidat kličkové diuretikum (např. furosemid 200–2 mg perorálně obvykle jednou denně nebo 20–160 mg dvakrát denně). Protože spironolakton může způsobovat retenci draslíku a furosemid naopak podporuje jeho vylučování, vede kombinace těchto léků často k optimální diuréze s nízkým rizikem odchylek hladiny draslíku. Omezení příjmu tekutin pacienta je indikováno pouze při léčbě hyponatremie (sodík v séru < 1 mEq/l [20 mmol/l]).

Změny tělesné hmotnosti pacienta a množství sodíku v moči odrážejí reakci na léčbu. Optimální je snížení hmotnosti o přibližně 0,5 kg/den, protože ascites nelze odstranit rychleji. Agresivnější diuréza snižuje objem intravaskulární tekutiny, zvláště když periferní edém chybí; toto vyčerpání může způsobit selhání ledvin nebo nerovnováhu elektrolytů (jako je hypokalemie), což může urychlit portosystémovou encefalopatii. Při výskytu periferního edému je obvykle dobře tolerována agresivnější diuréza do 1 kg/den. (1). Neadekvátní dietní snížení sodíku je častou příčinou přetrvávajícího ascitu.

Léčebnou paracentézu lze kombinovat s diuretiky. Pokud je odstraněno více než 5 litrů ascitické tekutiny, je třeba podat 6–8 g 25% albuminu na každý odebraný litr. Albumin pomáhá snižovat riziko postparacentézní hypotenze (postparacentézní cirkulační dysfunkce), která může vyvolat hepatorenální syndrom. Terapeutická paracentéza může snížit ascites rychleji než diuretika; pacienti však potřebují kontinuální diuretika, aby se zabránilo opětovnému hromadění tekutiny v peritoneální dutině.

Techniky autologní infuze ascitické tekutiny (např. LeVeenův peritoneální žilní zkrat) často způsobují komplikace a obecně se již nepoužívají. Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) může snížit portální tlak a má příznivý účinek na ascites rezistentní na léčbu, ale TIPS je invazivní technika, která může způsobit komplikace včetně portosystémové encefalopatie a zhoršení hepatocelulární funkce.

Refrakterní ascites je definován jako perzistující ascites vyžadující paracentézu i přes maximální dávku diuretik (furosemid 160 mg a spironolakton 400 mg denně) nebo neschopnost tolerovat diuretika z důvodu akutního selhání ledvin nebo hypotenze. Refrakterní ascites je indikací k doporučení k transplantaci jater.

(Viz také praktický pokyn AASLD AASLD 2021 Guideline pro diagnostiku, hodnocení a léčbu ascitu, SBP a hepatorenálního syndromu.