VÝFUKOVÉ KAPALINY. TRANSUDÁTY A EXSUDÁTY. CYTOLOGICKÁ STUDIE
V jedné větě lze tvorbu transudátu charakterizovat následovně: k transudátu dochází, když se hydrostatický nebo koloidně-osmotický tlak změní do té míry, že tekutina filtrovaná do serózní dutiny překročí objem reabsorpce.
Exsudáty jsou tekutiny, které se hromadí v tělních dutinách v důsledku zánětlivého procesu. Tvorba exsudátu je způsobena mikroflórou (bakterie, houby), viry, parazity, vstupem do dutiny žluči, žaludečními sekrety, slinivkou, obsahem trávicího traktu, šířením nádorových buněk serózními dutinami.
Makroskopické charakteristiky exsudátů umožňují klasifikovat je jako následující typy.
1. Serózní exsudát může být průhledný nebo zakalený, nažloutlý nebo bezbarvý (určeno přítomností bilirubinu), s různým stupněm zákalu (obr. 1).
2. Serózní-hnisavý a hnisavý exsudát – zakalená, žlutozelená kapalina s hojným volným sedimentem. Hnisavý exsudát se vyskytuje u pleurálního empyému, peritonitidy apod. (obr. 2).
3. Hnilobný exsudát – zakalená kapalina šedozelené barvy s pronikavým hnilobným zápachem. Hnilobný exsudát je charakteristický pro plicní gangrénu a další procesy doprovázené rozpadem tkáně.
4. Hemoragický exsudát – čirá nebo zakalená tekutina, načervenalé nebo hnědohnědé barvy. Počet červených krvinek se může lišit: od malé příměsi, kdy má tekutina slabě růžovou barvu, až po hojný, kdy vypadá jako plná krev. Nejčastější příčinou hemoragického výpotku je novotvar, ale hemoragická povaha tekutiny nemá velký diagnostický význam, protože je také pozorována u řady nenádorových onemocnění (trauma, plicní infarkt, pleurisy, hemoragická diatéza). Zároveň u maligních procesů s rozsáhlým diseminací tumoru podél serózní membrány může docházet k seróznímu, transparentnímu výpotku (obr. 3).
5. Chylózní exsudát je mléčná, zakalená tekutina obsahující drobné tukové kapičky v suspenzi. Po přidání etheru se kapalina vyjasní. Takový výpotek je způsoben vstupem lymfy do serózní dutiny z destruovaných velkých lymfatických cév, abscesem, cévní infiltrací nádorem, filariózou, lymfomem atd. (obr. 4).
6. Chylovitý exsudát je mléčně zakalená tekutina, která se objevuje jako výsledek bohatého rozpadu buněk s tukovou degenerací. Vzhledem k tomu, že tento exsudát obsahuje kromě tuku velké množství buněk zdegenerovaných tukem, přidáním éteru se kapalina zakalí nebo mírně vyčistí. Chylovitý exsudát je charakteristický pro výpotkové tekutiny, jejichž vzhled je spojen s atrofickou cirhózou jater, maligními novotvary atd.
7. Cholesterolový exsudát je hustá nažloutlá nebo nahnědlá kapalina s perleťovým odstínem s lesklými vločkami sestávající ze shluků krystalů cholesterolu. Příměs zničených červených krvinek může dát výpotku čokoládový nádech. Na stěnách zkumavky, navlhčené výpotkem, jsou viditelné odlitky krystalů cholesterolu ve formě drobných jiskřiček. Jedná se o charakter encystovaného výpotku, který existuje dlouhou dobu (někdy i několik let) v serózní dutině. Za určitých podmínek – reabsorpce vody a některých minerálních složek exsudátu ze serózní dutiny, stejně jako v nepřítomnosti přítoku tekutiny do uzavřené dutiny – může exsudát jakékoli etiologie získat charakter cholesterolu.
8. Slizniční exsudát – obsahuje značné množství mucinu a pseudomucinu, může se vyskytovat u mezoteliomu, hlenotvorných nádorů, pseudomyxomů.
9. Fibrinózní exsudát – obsahuje značné množství fibrinu.
Existují také smíšené formy exsudátu (sérohemoragické, mukohemoragické, serózně-fibrinózní).
V nativní efuzní tekutině je nutné provést studii cytózy. Za tímto účelem se kapalina ihned po propíchnutí odebere do zkumavky s EDTA, aby se zabránilo jejímu srážení. Cytóza neboli celularita (v této metodě se stanoví pouze počet jaderných buněk) se provádí podle standardních metod v Gorjaevově komoře nebo na hematologickém analyzátoru v režimu počítání plné krve. Za počet jaderných buněk se považuje hodnota WBC (bílých krvinek nebo leukocytů) v tisících buněk na mililitr tekutiny.
Jakmile je stanovena cytóza, může být kapalina odstředěna, aby se získal sediment pro mikroskopické vyšetření. Supernatant nebo supernatant může být také testován na obsah proteinu, glukózy atd. Z kapaliny s EDTA však nelze určit všechny biochemické parametry, proto se také doporučuje současně s odběrem výpotku do zkumavky s antikoagulantem odebrat kapalinu do čisté suché zkumavky (např. centrifugační zkumavka nebo pro biochemický výzkum). Z toho vyplývá, že pro studium výpotkové tekutiny v laboratoři je nutné získat materiál alespoň ve dvou nádobách: zkumavce s EDTA a čisté suché zkumavce, do které je nutné tekutinu umístit ihned po jejím vypuštění z těla dutina.
Sediment v laboratoři vyšetřuje laborant nebo cytolog. K sedimentaci výpotkové tekutiny je nutné ji centrifugovat při 1500 ot./min. po dobu 15–25 minut. Podle typu výpotku se tvoří sraženina různého množství a kvality (může být našedlá, nažloutlá, krvavá, jednovrstvá nebo dvouvrstevná, ojediněle třívrstevná). V serózním průhledném výpotku může být velmi málo sedimentu, jeho charakter je jemnozrnný a barva je šedobílá. V zakaleném hnisavém nebo chylózním výpotku s velkým počtem buněk vzniká vydatný, hrubozrnný sediment. Při hemoragickém výpotku s velkou příměsí červených krvinek vzniká dvouvrstvý sediment: horní vrstva ve formě bělavého filmu a spodní ve formě hustého nahromadění červených krvinek. A když je sediment rozdělen na 3 vrstvy, horní je často představována složkou zničených buněk a detritu. Při přípravě nátěrů na podložní sklíčka se z každé vrstvy odebere materiál ze sedimentu a připraví se alespoň 2 nátěry. Pro jednovrstvý sediment se doporučuje vyrobit minimálně 4 sklenice. Pokud je množství sedimentu malé, připraví se 1 nátěr s maximálním množstvím materiálu.
Nátěry vysušené na vzduchu při pokojové teplotě se fixují a barví azurovým eosinem podle standardní metody (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nocht, Wright atd.).
Diferenciální diagnostika transudátů a exsudátů
K odlišení transudátu od exsudátu lze použít několik metod, které jsou založeny na stanovení fyzikálních a biochemických parametrů kapaliny. Rozlišení je založeno na obsahu bílkovin, typu buněk, barvě kapaliny a její specifické hmotnosti.
Transudát je na rozdíl od exsudátu výpotek nezánětlivého původu a je to tekutina, která se hromadí v tělních dutinách v důsledku vlivu systémových faktorů regulujících homeostázu na tvorbu a resorpci tekutiny. Specifická hmotnost transudátu je nižší než u exsudátů a je menší než 1,015 g/ml oproti 1,015 nebo více u exsudátů. Celkový obsah bílkovin v transudátech je nižší než 30 g/l oproti hodnotě přesahující 30 g/l u exsudátů. Existuje vysoce kvalitní test, který umožňuje ověřit transudát z exsudátu. Jedná se o známý test Rivalta. Do laboratorní praxe vstoupil před více než 60 lety a zaujímal významné místo v diagnostice výpotkových tekutin až do rozvoje biochemických metod a jejich zjednodušení a zpřístupnění, které umožnily přejít od kvalitativní testovací metody Rivalta ke kvantitativní charakteristice obsahu bílkovin. . Nyní však mnoho výzkumníků navrhuje použít Rivaltův test k rychlému a poměrně přesnému získání údajů o výpotku. Proto je nutné tento vzorek trochu popsat.
Zkušební výpotek se po kapkách přidá do úzkého válečku se slabým roztokem kyseliny octové (100 ml destilované vody + 1 kapka ledové kyseliny octové). Pokud tato kapka spadne dolů a vytvoří za ní pruh zákalu, pak je kapalina exsudát. Transudáty nedávají pozitivní test nebo poskytují slabě pozitivní krátkodobou zákalovou reakci.
„Cytologický atlas psů a koček“ (2001) R. Raskin a D. Meyer navrhují rozlišovat následující typy serózních tekutin: transudáty, modifikované transudáty a exsudáty.
Modifikovaný transudát je přechodná forma od transudátu k exsudátu, obsahující „střední hodnoty“ koncentrace bílkovin (mezi 25 g/l a 30 g/l) a specifické hmotnosti (1,015–1,018). V moderní ruské literatuře se termín „modifikovaný transudát“ nepoužívá. Formulace „více údajů pro transudát“ nebo „více údajů pro exsudát“ jsou však povoleny na základě výsledků parametrů diferenciálních charakteristik.
V tabulce Tabulka 1 ukazuje parametry, jejichž stanovení umožňuje ověřit transudát z exsudátu.
Tabulka 1. Diferenciální charakteristiky transudátů a exsudátů
Ascites je patologické nahromadění volné tekutiny v dutině břišní. Ascites není nikdy nezávislé onemocnění. Vždy se jedná o projev nějaké jiné nemoci. Mezi hlavní příčiny ascitu patří:
1. Cirhóza jater 2. Srdeční selhání 3. Onkologická onemocnění 4. Selhání ledvin Existují i vzácnější příčiny, např. polyserozitida na pozadí ovariálního hyperstimulačního syndromu při přípravě na IVF atp. Klinicky se ascites projevuje výrazným zvětšením objemu břicha. Současně se v břiše objevuje otravná bolest. Při nahromadění velkého objemu tekutin se objevuje dušnost (pocit nedostatku vzduchu), zejména vleže. U „napjatého“ ascitu se dušnost stává tak výraznou, že pacient nemůže dlouho ležet a je dokonce nucen spát vsedě.
Tato situace vyžaduje okamžitou hospitalizaci a nemocniční ošetření. Diagnostika ascitu nezpůsobuje vážné obtíže. Diagnóza se zpravidla provádí na základě stížností a klinického obrazu. K potvrzení diagnózy se provádí ultrazvuk břicha.
Při komplexní léčbě ascitu hraje hlavní roli kompenzace základního onemocnění, které vedlo ke vzniku tohoto stavu. Kromě toho existuje řada léků (například diuretika), které do určitého bodu dokážou snížit množství nahromaděné tekutiny v dutině břišní a/nebo zpomalit rychlost jejího hromadění.