K OTÁZCE UZDRAVENÍ U AKUTNÍCH POLYMORFNÍCH PORUCH – Kuleshova – Neurologický bulletin
Za účelem studia variant průběhu a prognózy akutních polymorfních poruch byly analyzovány znaky postpsychotického období u 146 pacientů s touto duševní patologií. Byly použity klinicko-dynamické, klinicko-sledovací metody a psychometrické metody. U jedinců se studovanou nosologií byly identifikovány statisticky významné rozdíly v klinické a sociální struktuře v postpsychotickém období. Výsledky studie tedy prokazují heterogenitu výsledků onemocnění: spolu s těžkými, invalidizujícími variantami se u některých pacientů ukazuje prognóza onemocnění po debutu jako vcelku příznivá bez viditelných sociálních důsledků, s dobrým fungováním v komunitě.
Klíčová slova
Plný text
Přes všechny zjevné úspěchy obsahuje moderní klinická psychiatrie úseky, které jsou stále předmětem nesrovnalostí. Jednou z těchto sekcí jsou akutní polymorfní poruchy (APD). Spolu s problémy klasifikace zůstává problém zotavení z této patologie diskutabilní. Ještě v roce 1876 na hamburském kongresu přírodovědců K. Westphal poukázal na existenci zvláštních forem psychotických poruch, které mají akutní průběh a končí úplným uzdravením. E. Kraepelin připustil, že v 8–13 % případů demence praecox je možné uzdravení. E. Meyer (1908) zaznamenal uzdravení čtvrtiny pacientů s podobnou diagnózou [cit. podle 4]. Výzkum adaptačních schopností pacientů se schizofrenií a onemocněními schizofrenního spektra úzce souvisí se studiem remise a projevů defektů v jejich struktuře [7]. Podle našeho názoru jsou nejjasnější kritéria pro vymáhání v OPD obsažena v pracích G.V. Zenevič [2]. Zahrnují nepřítomnost jakýchkoli, včetně reziduálních příznaků nemoci, s kritikou a plnou sociální a pracovní obnovou. Samozřejmě prvním příznakem zlepšení a následně možného uzdravení je ústup od psychotických příznaků. Následně je dominantním ukazatelem charakterizujícím zachování osobnostně-motivační sféry [1], jakož i jedním z důležitých kritérií remise [6], dynamika kritičnosti. Důležitým ukazatelem, který určuje přetrvávání remise nebo úplného uzdravení, je ukazatel sociální adaptace. Účelem této studie byla diferenciální analýza postpsychotického období OPD pro strukturování a možnou predikci výsledku různých klinických variant této skupiny onemocnění. Materiály a metody. Vyšetřili jsme 146 mužů a žen ve věku 18 až 58 let, kteří prodělali akutní selhání ledvin. Pacienti byli v akutním psychotickém stavu, který se poprvé rozvinul po dobu 2 týdnů nebo méně. Byla vzata v úvahu přítomnost následujících kritérií: ztráta kritického postoje pacienta k nemoci; bludné, halucinační, závažné afektivní a jiné poruchy určující chování; nepřítomnost organických příčin, zjevná intoxikace alkoholem nebo drogami. Při následném pozorování bylo zjištěno, že první skupinu pacientů, kde nedošlo k relapsu psychotických příznaků a diagnóze se nezměnila, tvořilo 36 (24,66 %) pacientů; druhou skupinu, kde došlo ke změně diagnózy, tvořilo 110 (75,34 %) osob. Navíc v 92 (63,01 %) případech byla konečná diagnóza paranoidní schizofrenie au 18 (12,33 %) pacientů byla diagnostikována jiná patologie (bipolární afektivní porucha, schizoafektivní porucha atd.). Doba následného studia se pohybovala od 3 do 10 let. Závažnost negativních poruch byla hodnocena po propuštění pacientů z nemocnice pomocí subškály negativních symptomů PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale) [9]. Pro komplexní posouzení informovanosti o některých aspektech duševních onemocnění společných všem pacientům byla použita metoda „Scale for Impaired Awareness of Mental Disorder“ (SHNOPR) [3] – překlad anglicky psané škály „The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder“ (SUMD). Byly použity klinicko-dynamické, klinicko-sledovací a statistické (s využitím Spearmanova korelačního koeficientu) výzkumné metody. Výsledky studie a jejich diskuse. První z námi zvolených kritérií pro uzdravení zahrnuje nepřítomnost jakýchkoli, včetně reziduálních, příznaků onemocnění. Mezi takové příznaky jsme nezahrnuli projevy prodromálního období (poruchy spánku, úzkost, depresivní nálada a snížená aktivita). Obecně se obraz onemocnění v této fázi mezi první a druhou skupinou významně nelišil. Psychotické období u pacientů první skupiny trvalo v průměru 8,28±3,04 dne v rozmezí 3 až 15 dnů a ve druhé skupině – 11,18±5,51 dne v rozmezí 3 až 27 dnů. Průměrné trvání syndromových variant, uspořádané podle závažnosti symptomů, je uvedeno v tabulce. 1. Podle údajů v tabulce. 1 došlo k úlevě od psychotického období jako jednoho ze stádií na cestě k uzdravení (remisi) u pacientů první skupiny rychleji než u pacientů druhé, bez ohledu na syndromickou variantu. Nebylo však možné statisticky stanovit vztah mezi délkou trvání psychózy a následnou exacerbací psychotických symptomů (Spearmanův korelační koeficient <0,3). Po zotavení z psychózy mělo 45 (30,82 %) pacientů reziduální účinky ve formě astenicko-depresivního syndromu, který byl identifikován a zmírněn během jednoho měsíce. Takové symptomy, způsobené u pacientů analýzou bolestivých zážitků a jejich kritickým hodnocením, nelze přičíst akutnímu období. Než byl pacient propuštěn z nemocnice, byly hodnoceny negativní příznaky. V první skupině byl tento ukazatel na subškále negativních symptomů PANSS 7,53±0,91 bodu, ve druhé – 10,79±2,24. Výsledky statistického zpracování materiálu umožňují konstatovat: čím vyšší je tento ukazatel (Spearmanův korelační koeficient 0,657; p<0,001), tím pravděpodobnější je relaps psychotických příznaků, a tedy i nižší pravděpodobnost uzdravení. Na základě toho by měly být negativní symptomy u pacientů první skupiny považovány za sekundární, způsobené psychotickou poruchou [8]. Negativní symptomy ve druhé skupině, charakterizované určitým klinickým vymezením, naznačují vznik osobnostního defektu, který vylučuje možnost uzdravení. V další fázi studie jsme hodnotili kritičnost pacientů. Výsledky korelační analýzy souvislosti mezi vhledem (kritikou) a možností další chronicizace onemocnění jsou uvedeny v tabulce. 2. Získaná data naznačují, že pacienti v první skupině mají zvýšenou tendenci analyzovat bolestivé zážitky a také je kriticky hodnotit, přičemž většina z nich nevykazuje žádné zhoršení náhledu. Zástupci druhé skupiny mají zase neúplnou, roztříštěnou a poněkud formální kritiku. Hodnocení a analýza prožívání psychotického období je u této skupiny výrazně nižší. To platí zejména pro povědomí o sociálních důsledcích nemoci. Dá se říci, že „deficit“ kritiky, neúplné povědomí o duševní nemoci a jejích důsledcích přímo souvisí s následnou možnou exacerbací psychotických symptomů. Závěrečná fáze studie, která spočívala v posouzení aspektu sociální adaptace, v kontextu zdrojů obživy a zaměstnání, ukázala, že postavení 29 (80,55 %) osob z první skupiny neprošlo znatelnými změnami: 6 (16,17). % pacientů vystudovalo VŠ a SŠ s následným zaměstnáním a pouze jeden pacient přišel o zaměstnání. Odlišná situace byla pozorována v dynamice sociálního postavení pacientů ve druhé skupině. Kvůli častým exacerbacím se asi polovina pacientů 3–5 let po první psychotické epizodě stala invalidní v důsledku duševního onemocnění, z toho 44 (47,83 %) bylo ve skupině II nebo III, 15 (16,3 %) čelilo poklesu v provozu, ztráta kvalifikace. Vzdělání se podařilo získat 4 (4,35 %) pacientů a pouze u 29 (31,52 %) nedošlo k výraznějším změnám souvisejícím se zaměstnáním. U 9 (9,78 %) pacientů ze skupiny 2 trvala remise déle než 3 roky a u 4 – od 6 do 8 let, což dokazuje možnost změn psychopatologického stavu pacientů [10]. Je třeba poznamenat, že zjevné pozitivní ukazatele u pacientů první skupiny nevylučují možnost exacerbace psychotických příznaků v budoucnu. Podle našeho názoru je správnější hovořit nikoli o uzdravení, ale o úplném uzdravení nebo návratu na úroveň premorbid. A vzhledem k tomu, že akutní renální selhání je považováno za nezávislou nosologii, kompletní remise by neměla být ztotožňována s uzdravením. Závěry Výsledky studie potvrzují klinickou heterogenitu souboru pacientů s diagnózou akutní polymorfní poruchy. Byly identifikovány některé klinické a sociálně adaptivní rysy postpsychotického období, charakteristické pro OPD s polárními variantami výsledku.